申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：

　　申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：

　　煤礦企業(yè)

　　安 全 生 產(chǎn) 許 可 證

　　申 請(qǐng) 書

企業(yè)名稱

礦井名稱 安順市西秀區(qū)樺槁林煤礦有限公司(朱有功)

經(jīng) 辦 人 胡 琛

聯(lián)系電話 0853-3615605

填寫日期 2012-5-2

　　填寫說明

　　1.本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

　　2.申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。

　　3.申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)(集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局、分公司)，填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評(píng)估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。

　　4.申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評(píng)估表，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)(集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局)的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。

　　5.經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。

　　6.聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號(hào)碼。

　　7.礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。

　　8.礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設(shè)計(jì)能力，生產(chǎn)礦井填寫核定能力或改擴(kuò)建后的核定能力。

　　9.企業(yè)和礦井申請(qǐng)領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》中第二章規(guī)定的安全生產(chǎn)條件逐條進(jìn)行自我評(píng)估，在申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)估表中填寫評(píng)估結(jié)果，在自我評(píng)估意見欄目中填寫自我評(píng)估意見。其中，企業(yè)填寫序號(hào)第1-8項(xiàng);井工煤礦填寫序號(hào)第1-7項(xiàng)和9-26項(xiàng);露天煤礦填寫序號(hào)第1-7項(xiàng)和27-35項(xiàng)。表格填寫不下可另附文件說明。

　　10.企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

　　企業(yè)情況名稱主要負(fù)責(zé)人

　　地址郵政編碼

　　經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系從業(yè)人員人數(shù)

　　礦井情況名稱安順市西秀區(qū)樺槁林煤礦有限公司(朱有功)主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)孝文

　　地址安順市西秀區(qū)蔡官鎮(zhèn)尾巴寨村郵政編碼561003

　　經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司隸屬關(guān)系貴州天潤礦業(yè)有限公司從業(yè)人員人數(shù)332人

　　采礦

　　許可證發(fā)證機(jī)關(guān)貴州省國土資源廳證號(hào)5200000830804

　　投產(chǎn)驗(yàn)收單位驗(yàn)收批準(zhǔn)文號(hào)

　　投產(chǎn)日期年 月可采儲(chǔ)量242.04

　　萬噸煤種無煙煤

　　礦井開拓方式平硐開采煤層共五層

　　礦井通風(fēng)能力15萬噸/年礦井核定生產(chǎn)能力15萬噸/年瓦斯等級(jí)低瓦斯

　　礦(井)

　　意見主要負(fù)責(zé)人(簽字) 單位蓋章

　　2012年 5 月 2 日

　　煤礦或

　　分公司

　　意見主要負(fù)責(zé)人(簽字) 單位蓋章

　　年 月 日

　　集團(tuán)公司

　　礦務(wù)局

　　(公司)

　　意見主要負(fù)責(zé)人(簽字) 單位蓋章

　　2012 年 5 月 2 日

　　申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評(píng)估表

　　序號(hào)條款編號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)估結(jié)果

　　1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。符合

　　2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)。符合

　　3第七條設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。符合

　　4第八條主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。符合

　　5第九條依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。符合

　　6第十條制定重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。符合

　　7第十一條制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊(duì)或簽訂救護(hù)協(xié)議。符合

　　8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃、職業(yè)危害防治計(jì)劃。

　　9第十三條(一)特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。符合

　　10(二)從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。符合

　　11(三)職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測(cè)、勞動(dòng)防護(hù)符合要求。符合

　　12(四)依法進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，有安全評(píng)價(jià)報(bào)告。符合

　　13(五)制定符合實(shí)際的《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》。符合

　　14(六)1礦井、水平、采區(qū)和采煤工作面安全出口符合要求。符合

　　152在用巷道凈斷面滿足需要，各類巷道高度符合規(guī)定。符合

　　163有瓦斯等級(jí)鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。符合

　　174礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供風(fēng)能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。符合

　　185瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。符合

　　196防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。符合

　　207礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護(hù)、三專兩閉鎖符合要求。符合

　　218礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護(hù)等符合要求。符合

　　229有通達(dá)礦內(nèi)外、井上下和重要場(chǎng)所、主要作業(yè)地點(diǎn)通信系統(tǒng)。符合

　　2310按礦井瓦斯等級(jí)選用炸藥和雷管，有專職爆破工。符合

　　2411使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標(biāo)志。符合

　　2512礦井配備足夠數(shù)量的自救器。符合

　　2613有反映實(shí)際情況的各種圖紙，采掘面有符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程。符合

　　27(七)1露天采場(chǎng)上下平盤之間設(shè)置人行通路或梯子，按規(guī)定設(shè)護(hù)欄。

　　282按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標(biāo)志。

　　293實(shí)行分臺(tái)階開采，臺(tái)階高度符合規(guī)定;邊坡符合設(shè)計(jì)要求。

　　304電氣設(shè)備有過流、過壓、漏電、接地等保護(hù)裝置。

　　315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。

　　326有勘查、測(cè)繪和邊坡穩(wěn)定性評(píng)價(jià)資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。

　　337有防排水設(shè)施和措施。

　　348防火措施符合規(guī)定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火系統(tǒng)。

　　359有反映實(shí)際情況的各種圖紙。

　　根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(國家煤礦安全監(jiān)察局) 《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》 (局長令第8號(hào))的規(guī)定，煤礦企業(yè)申請(qǐng)領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提供以下文件、資料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　(一)煤礦企業(yè)提供的文件、資料

　　1.安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(一式三份);

　　2.各種安全生產(chǎn)責(zé)任制(復(fù)制件);

　　3.安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單;

　　4.設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件(復(fù)制件);

　　5.主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格的證明材料;

　　6.特種作業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃;

　　7.為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)證明材料;

　　8.重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案;

　　9.事故應(yīng)急救援預(yù)案和設(shè)立礦山救護(hù)隊(duì)的文件或與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議。

　　(二)煤礦提供的文件、資料和圖紙

　　1.安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(一式三份);

　　2.采礦許可證(復(fù)制件);

　　3.各種安全生產(chǎn)責(zé)任制(復(fù)制件);

　　4.安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單;

　　5.設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件(復(fù)制件);

　　6.礦長、安全生產(chǎn)管理人員考核合格的證明材料;

　　7.特種作業(yè)人員操作資格證書的證明材料;

　　8.從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育考試合格的證明材料;

　　9.為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)證明材料;

　　10.具備資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告;

　　11.礦井瓦斯等級(jí)鑒定文件;

　　12.礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃;

　　13.井工煤礦通風(fēng)系統(tǒng)圖;

　　14.設(shè)立礦山救護(hù)隊(duì)的文件或與專業(yè)礦山救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議。