一、學(xué)習(xí)目的

為進(jìn)一步鞏固我礦“五個是否到位”反思自查活動成果，提高我礦干部職工的安全意識、責(zé)任意識和政令執(zhí)行能力，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)將近期發(fā)生的三起典型事故案例下發(fā)至各單位，望各單位認(rèn)真貫徹、學(xué)習(xí)。

二、學(xué)習(xí)要求

1、各單位要利用班前會、安全會時間對典型事故案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，不得照本宣科，以會議傳達(dá)會議、以文件落實(shí)文件。從發(fā)生在身邊的典型事故案例中，警示自身，吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)期間各單位要有學(xué)習(xí)方案、學(xué)習(xí)計劃、簽到表、提問記錄及相關(guān)考核，職工要做好學(xué)習(xí)記錄。

三、檢查與考核

1、安全管理部將不定期對各單位學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查，檢查方式以班前會現(xiàn)場提問為主。

2、現(xiàn)場提問發(fā)現(xiàn)有不會的，對被提問者罰款100元，對單位負(fù)責(zé)培訓(xùn)人員、單位黨、政正職各罰款50元，并全礦通報。

附 件：

1、《關(guān)于對W23022巷頂板網(wǎng)包漏矸事故的處理通報》

2、《關(guān)于對綜采二隊(duì)管理存在嚴(yán)重漏洞的處理通報》

3、《關(guān)于對西井宏圣六隊(duì)無計劃貫通事故的處理通報》

安全管理部

2016年9月15日

關(guān)于對W23022巷頂板網(wǎng)包漏矸事故的處理通報

一、事故經(jīng)過

2016年8月19日22時30分許，西井宏圣一隊(duì)職工在W23022巷巡檢抽水時，發(fā)現(xiàn)W23022巷東段(2302輔撤一側(cè))開口以西456m處頂板漏矸，漏矸范圍5m(長)*2m(寬)*0.7m(高)，砸到下部皮帶架上，隨即向值班室及調(diào)度室進(jìn)行了匯報。

調(diào)度室接到隊(duì)組匯報后，通知生產(chǎn)部、安全部、抽放部、通風(fēng)部派人查看現(xiàn)場，落實(shí)情況并制定整改方案。

說 明：

1、經(jīng)現(xiàn)場勘查：W23022巷東段開口以西456m處，在巷道頂板中部偏北幫處，頂板漏矸5m長、2m寬、700mm高，漏矸區(qū)域周邊頂錨索未失效、頂錨桿未拉斷仍懸吊在頂板，漏矸區(qū)鋼筋網(wǎng)片沿頂錨桿托盤周邊切斷，造成頂板漏矸。

2、在漏矸區(qū)前后仍有多處網(wǎng)包，且部分錨桿陷進(jìn)網(wǎng)包內(nèi)，部分錨索托盤受壓變形。

3、W23022巷二部皮帶(800mm皮帶、約700米長)所處巷道頂幫潮濕掛汗、局部有淋水現(xiàn)象，尤其在皮帶中部區(qū)段巷道頂幫裸露巖體風(fēng)化侵蝕較嚴(yán)重，形成網(wǎng)包，存在嚴(yán)重頂板隱患。

4、經(jīng)查看金成礦建巖掘一隊(duì)施工工程質(zhì)量記錄臺賬(2015年10月22日——2016年3月26日貫通)無異常。

5、自2016年7月30日w23023巷貫通以來，各單位、各相關(guān)部室在日常檢查過程中均未能發(fā)現(xiàn)該處出現(xiàn)的頂板隱患。

二、事故原因

1、W23022巷巷道受潮加局部淋水，頂板裸露巖體受風(fēng)化侵蝕后破碎、膨脹，致使頂板鋼筋網(wǎng)沿頂錨桿托盤切斷，并將在鋼筋網(wǎng)搭接處的聯(lián)網(wǎng)絲撐開，最終導(dǎo)致頂板垮落，是造成本次漏矸事故的直接原因。

2、西井宏圣一隊(duì)對所分管責(zé)任區(qū)域W23022巷的頂板管理不重視，日常檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)該巷道內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)包并及時采取有效措施處理，導(dǎo)致頂板長時間處于失控狀態(tài)，頂板管理存在嚴(yán)重漏洞，是造成本次事故的主要管理原因。

3、生產(chǎn)技術(shù)管理部對W23022巷現(xiàn)場頂板檢查不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行頂板管理三個體系相關(guān)規(guī)定，未能發(fā)現(xiàn)該區(qū)域頂板存在嚴(yán)重安全隱患，頂板管理嚴(yán)重失職，是造成本次事故的重要管理原因。

4、安全管理部對W23022巷頂板檢查不到位，該區(qū)域頂板存在嚴(yán)重安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，監(jiān)督檢查不到位，是造成本次事故的重要管理原因。

5、各相關(guān)業(yè)務(wù)部室檢查人員及各級管理人員崗位責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)過該處檢查時未發(fā)現(xiàn)頂板存在嚴(yán)重隱患，頂板檢查不到位，是造成本次事故的管理原因。

三、處理意見：

1、西井宏圣一隊(duì)對本隊(duì)所負(fù)責(zé)的頂板責(zé)任區(qū)域W23022巷的頂板管理極不重視，日常檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)該巷道內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)包、未及時采取有效措施處理，導(dǎo)致頂板長時間處于失控狀態(tài)，頂板管理存在嚴(yán)重漏洞，對本次事故負(fù)直接管理責(zé)任，根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第二條6款之規(guī)定，對分管頂板副隊(duì)長按特別嚴(yán)重過失處理，給予行政警告處分;對隊(duì)長(甲方)按嚴(yán)重過失處理;對隊(duì)長(乙方)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

2、生產(chǎn)技術(shù)管理部對W23022巷現(xiàn)場頂板檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)該區(qū)域頂板存在嚴(yán)重安全隱患，頂板管理嚴(yán)重失職，對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第三條第25款之規(guī)定，對部長、西井室主任均按嚴(yán)重過失處理。

3、安全管理部對W23022巷頂板檢查不力、隱患排查不到位，該區(qū)域頂板存在嚴(yán)重安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，監(jiān)督檢查不到位，對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任，根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第四條第54款之規(guī)定，對分管副部長、西井室主任均按一般過失處理。

4、各相關(guān)部室檢查人員崗位責(zé)任心不強(qiáng)，在8月份對W23022巷覆蓋檢查時未發(fā)現(xiàn)頂板存在嚴(yán)重隱患，頂板檢查不到位。對相關(guān)人員給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

5、西井相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)對W23022巷頂板監(jiān)督管理不到位，事故發(fā)生后未及時趕赴現(xiàn)場查看和制定可行性方案，對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對西井“五長”和安全副礦長給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

四、防范措施：

1、生產(chǎn)技術(shù)管理部立即安排隊(duì)組制定《W23022巷巷道維護(hù)安全技術(shù)措施》，對漏矸區(qū)段采用錨索配合鋼筋托梁進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)，在加強(qiáng)支護(hù)不能滿足需要時，采用架棚維護(hù)方式進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù)。

2、生產(chǎn)技術(shù)管理部立即安排專人對W23022巷頂板情況進(jìn)行認(rèn)真排查，并建立臺賬。對頂板隱患嚴(yán)重區(qū)域?qū)嵭袙炫乒芾?，其它人員嚴(yán)禁通行。

3、生產(chǎn)技術(shù)管理部牽頭，安全管理部配合，結(jié)合近期的隱患大排查活動，針對巖巷未噴漿、淋水嚴(yán)重和受動壓影響的巷道組織專項(xiàng)頂板檢查，做到全面覆蓋，不留死角，明確噴漿期限，明確頂板整改措施，并嚴(yán)格落實(shí)，確保頂板管理不失控。

4、生產(chǎn)技術(shù)管理部牽頭，結(jié)合我礦發(fā)生的類似頂板事故，對頂板管理三個體系等相關(guān)管理制度進(jìn)行補(bǔ)充完善，確保能夠有效指導(dǎo)現(xiàn)場。

5、安全管理部要加大隱患排查力度，并對隱患整改情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督、落實(shí)及考核。

6、各隊(duì)組要加大對本單位責(zé)任區(qū)內(nèi)頂板檢查力度，提高檢查頻次，對發(fā)現(xiàn)頂板下沉、斷錨索、頂板壓力明顯區(qū)域及時向相關(guān)業(yè)務(wù)部室進(jìn)行匯報，并按照指令采取有效補(bǔ)強(qiáng)措施。

7、各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事故通報，舉一反三吸取事故教訓(xùn)，杜絕同類事故的發(fā)生。

關(guān)于對綜采二隊(duì)管理存在嚴(yán)重漏洞的處理通報

一、經(jīng) 過

2016年8月24日早班，綜采二隊(duì)在W1308綜采工作面正常組織生產(chǎn)。12時50分許，工作面60#—68#架區(qū)域工作面煤幫片幫，頂板漏矸。跟班干部向值班室進(jìn)行了匯報，同時安排割煤司機(jī)在60#—100#架之間來回割了兩刀。15時許，中午班到達(dá)工作面后，早班又在60#—100#架之間割了一刀，最后將機(jī)組停在50#架前。直至16時下班時，61#—68#架之間支架護(hù)幫板全部打出后，距離煤幫仍有1米空頂，且打出的護(hù)幫板上方冒落高度2.5米左右。當(dāng)班驗(yàn)收員離開工作面前將工作面現(xiàn)場情況向調(diào)度室進(jìn)行了匯報。

經(jīng)落實(shí)：

1、根據(jù)地測科下發(fā)的地質(zhì)臨時預(yù)報顯示，目前W1308綜采工作面正處于正斷層FW1308-2(傾向205°～245°，傾角20°～45°，落差4m左右)影響范圍，此區(qū)域的煤體、頂板較破碎。

2、綜采二隊(duì)早班工作面發(fā)生片幫和漏矸后，直至下班前，現(xiàn)場跟班干部和當(dāng)日值班干部均未向調(diào)度室進(jìn)行匯報。書記王某于9時30分許到達(dá)工作面， 15時37分許離開工作面時，安排早班跟班干部再割上一刀，未根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況做出下一步的具體工作安排。

3、綜采二隊(duì)中午班出勤31人，正常召開班前會，值班干部安排20人去W1308工作面正常組織檢修，同時安排11人去W2302工作面回收溜槽，沒有根據(jù)W1308工作面的現(xiàn)場情況進(jìn)行工作調(diào)整。

二、原因及處理意見

1、綜采二隊(duì)書記王某，崗位責(zé)任心差，管理嚴(yán)重失職，在工作面存在重大隱患的情況下，現(xiàn)場未及時和值班室進(jìn)行有效溝通，也未合理安排早班組織生產(chǎn)，根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第一條25款之規(guī)定，給予其嚴(yán)重過失處理，并在礦早會上做出檢查。

2、綜采二隊(duì)值班干部，崗位履職不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，工作面發(fā)生片幫、漏矸重大隱患后未向調(diào)度室及時匯報，也未對早班和中午班工作內(nèi)容進(jìn)行及時調(diào)整，安排不到位，根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第一條21款之規(guī)定，給予其嚴(yán)重過失處理。

3、綜采二隊(duì)早班跟班干部，現(xiàn)場組織不力，監(jiān)督管理不到位，根據(jù)《管理過失分類及處罰標(biāo)準(zhǔn)》第一條29款之規(guī)定，給予其一般過失處理。

三、防范措施

1、綜采二隊(duì)要加強(qiáng)干部職工的安全意識和責(zé)任心教育，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況合理有序安排組織生產(chǎn)。當(dāng)工作面出現(xiàn)重大隱患或事故時要及時向相關(guān)業(yè)務(wù)部室進(jìn)行匯報，并采取有效措施，避免因隱患存在時間過長而造成事故的發(fā)生。

2、調(diào)度室要對目前我礦重點(diǎn)工程的現(xiàn)場進(jìn)度掌握情況，尤其是異常區(qū)域要重點(diǎn)關(guān)注，并根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況做出具體調(diào)整和安排，確?，F(xiàn)場不失控。

3、各單位要認(rèn)真組織干部職工學(xué)習(xí)本通報，并舉一反三吸取教訓(xùn)，把隱患當(dāng)成事故對待，杜絕類似事情再次發(fā)生。

關(guān)于對西井宏圣六隊(duì)無計劃貫通事故的處理通報

一、事故經(jīng)過

2016年9月10日14時許，通風(fēng)管理部人員在43043巷檢查時，發(fā)現(xiàn)43043/42巷13#橫川無計劃貫通，立即向通風(fēng)調(diào)度進(jìn)行了匯報。

說明：

1、43043/42巷13#橫川施工方位角65°，施工長度約為16.5米，巷道斷面3m×3m，采用風(fēng)鎬施工搭設(shè)導(dǎo)風(fēng)帳方式作業(yè)，按照零星作業(yè)進(jìn)行管理，《東四盤區(qū)43043/42巷13#橫川施工安全技術(shù)措施》規(guī)定，在凈貫通距離剩余1米時進(jìn)行一次性貫通。9月8日，西井宏圣六隊(duì)下發(fā)了《貫通距離確認(rèn)通知單》，凈貫通距離剩余1.9米。

2、2016年9月7日，西井宏圣六隊(duì)向通風(fēng)管理部遞交報告，申請?jiān)谪炌ň嚯x剩余1.5m時，在43043巷側(cè)施工一道板墻，再進(jìn)行貫通施工。通風(fēng)管理部批復(fù)為： ①嚴(yán)格執(zhí)行“邊探邊掘”規(guī)定，確保1.5m安全貫通距離;②在43043/42巷13#橫川剩余1.5m貫通時，在迎頭退后2米新建一道魚鱗噴漿板墻(豎柱釘板2/3并噴漿)，板墻噴漿結(jié)束后，方可進(jìn)入貫通程序;③新建板墻施工完成后，通知通風(fēng)部人員進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可繼續(xù)施工。

3、西井宏圣六隊(duì)10日早班于7時召開班前會，隊(duì)長侯某在會上安排貫通前的準(zhǔn)備工作。由于現(xiàn)場條件受限，噴漿材料進(jìn)不去，要求早班從43042側(cè)往43043巷打一個200mm×200mm的小孔，噴漿管穿過后，對板墻進(jìn)行噴漿，完成后通知通風(fēng)管理部，人員到位后再實(shí)施貫通。

4、西井宏圣六隊(duì)早班接班后，班長帶領(lǐng)6人在43043巷13#橫川口留巷。跟班干部帶領(lǐng)其他人將工作面迎頭浮煤清理干凈并按照要求建好板墻后，核實(shí)迎頭中部剩余凈距離約為1.3m，然后開始在距左幫1m，距頂板0.4m處用風(fēng)鎬支噴漿管孔，約11時許，在掏孔過程中由于風(fēng)鎬振動，導(dǎo)致煤體垮落，造成工作面無計劃貫通。

5、經(jīng)現(xiàn)場勘察，工作面迎頭下部2.4m為矸，上部0.7m為煤，左側(cè)剩余凈煤柱約1.0m，右側(cè)剩余凈煤柱約1.5m。塌孔位于橫川迎頭中上部，呈倒梯形狀，面積約1平方米左右。

二、事故原因

1、西井宏圣六隊(duì)一分隊(duì)未向業(yè)務(wù)部室請示，在43043/42巷13#橫川貫通前，違章指揮，私自在貫通點(diǎn)煤壁上施工噴漿管孔，導(dǎo)致上部煤體受風(fēng)鎬振動垮落，是造成本次事故的直接原因。

2、宏圣項(xiàng)目部對下設(shè)隊(duì)組干部職工安全教育不夠，監(jiān)督管理不到位，管理存在漏洞，是造成本次事故的主要管理原因。

3、通風(fēng)管理部對人工風(fēng)鎬施工的巷道貫通工作不夠重視，板墻噴漿工作安排不詳細(xì)，考慮不周，業(yè)務(wù)保安不到位，是造成本次事故的重要管理原因。

4、安全管理部安檢員崗位履職不到位，現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)不力，是造成本次事故的管理原因。

三、處理意見

根據(jù)《寺河礦事故分類標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計規(guī)定》第三條3.15款之規(guī)定，認(rèn)定本次事故為重大非傷亡事故，根據(jù)寺煤發(fā)字[2016]26號文《關(guān)于開展“五個是否到位”反思自查活動的通知》，對本次事故上升一個臺階按特別重大非傷亡事故進(jìn)行處理，現(xiàn)對相關(guān)責(zé)任人處理如下：

1、西井宏圣六隊(duì)一分隊(duì)隊(duì)長侯某，安全意識淡薄，未向相關(guān)業(yè)務(wù)部室請示，違章指揮，私自安排職工在貫通點(diǎn)煤壁上施工噴漿管孔，導(dǎo)致聯(lián)絡(luò)橫川無計劃貫通，違反《寺河礦“6.6.5”安全紅線管理規(guī)定》第一條第2款之規(guī)定，對本次事故負(fù)直接責(zé)任，對其給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，免去其隊(duì)長職務(wù)，在寺河礦范圍內(nèi)不得從事管理崗位。

2、西井宏圣六隊(duì)一分隊(duì)早班跟班干部，安全意識薄弱，違章在貫通點(diǎn)煤壁上打孔，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，對其給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、西井宏圣六隊(duì)項(xiàng)目部對下設(shè)隊(duì)組干部職工安全教育不夠，監(jiān)督管理不到位，管理存在漏洞，對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，根據(jù)《外施工單位安全監(jiān)督管理規(guī)定》第四條之規(guī)定，對總工程師、經(jīng)理和項(xiàng)目部集體給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。經(jīng)理在生產(chǎn)例會上做檢查。

4、通風(fēng)一隊(duì)作為零星作業(yè)地點(diǎn)貫通的負(fù)責(zé)部門，對貫通工作不重視，檢查落實(shí)不到位，對通風(fēng)一隊(duì)隊(duì)長按嚴(yán)重過失處理。

5、通風(fēng)管理部對人工風(fēng)鎬施工的巷道貫通工作不夠重視，板墻噴漿工作安排不詳細(xì)，考慮不周，業(yè)務(wù)保安不到位，對分管副部長按一般過失處理。對通風(fēng)管理部部長給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

6、安全管理部安檢員崗位履職不到位，現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)不力，對本次事故負(fù)管理責(zé)任，對其按照嚴(yán)重過失處理。對安檢一隊(duì)隊(duì)長按一般過失處理，對安全管理部分管副部長給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

四、防范措施

1、西井宏圣六隊(duì)要加強(qiáng)干部職工安全意識教育，提高干部崗位責(zé)任心，嚴(yán)格按照規(guī)程措施施工?，F(xiàn)場作業(yè)變更時必須提前向相關(guān)業(yè)務(wù)部室提出申請，征得同意并采取有效措施后方可施工。

2、西井宏圣六隊(duì)項(xiàng)目部要認(rèn)真學(xué)習(xí)《寺河礦“6.6.5”安全紅線管理規(guī)定》及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。

3、通風(fēng)管理部要加強(qiáng)重點(diǎn)零星作業(yè)地點(diǎn)的通風(fēng)瓦斯檢查，并根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況采取相應(yīng)防范措施，確保現(xiàn)場有計劃貫通。

4、安全管理部要加強(qiáng)安監(jiān)工的崗位責(zé)任心教育，提高現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)能力，發(fā)現(xiàn)違章行為及時制止，避免安全事故的發(fā)生。

5、生產(chǎn)技術(shù)管理部要加強(qiáng)對人工風(fēng)鎬施工巷道的生產(chǎn)組織，合理安排循環(huán)進(jìn)度，并督促隊(duì)組采取防范措施，加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)，防止安全事故發(fā)生。

6、各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)此次事故通報，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事情再次發(fā)生。