長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦二礦“1.2”其他事故調(diào)查報告

2020年1月2日19時10分，長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦二礦（以下簡稱羊草溝煤礦二礦）1014外塊段頂層采煤工作面運輸順槽發(fā)生一起其他事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失94.43萬元。

事故發(fā)生后，綜采二段運料工周景山受重傷，立即被現(xiàn)場作業(yè)人員從井下運送到地面，送往吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部進行搶救。2020年1月4日10時58分，搶救無效死亡。2020年1月6日9時30分，羊草溝煤礦二礦向吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局及相關(guān)部門報告了事故情況。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2020年1月7日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長任組長，長春市九臺區(qū)應(yīng)急管理局、紀(jì)檢監(jiān)察委員會、公安分局、總工會組成的長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦二礦“1·2”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故公司概況

長春羊草煤業(yè)股份有限公司為股份制企業(yè)，私有經(jīng)濟類型，安全管理機構(gòu)健全，“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。公司現(xiàn)有一礦、二礦兩個生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力180萬噸/年，其中一礦90萬噸/年，二礦90萬噸/年。

(二)事故礦井概況

羊草溝煤礦二礦隸屬于長春羊草煤業(yè)股份有限公司，位于吉林省長春市九臺區(qū)東湖鎮(zhèn)境內(nèi)。1990年12月29日建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力15萬噸/年，經(jīng)改擴建，2014年核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年。

礦井開拓方式為斜井片盤開拓；通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式；主提升方式為斜井帶式輸送機提升，采煤工作面采用刮板輸送機運輸；采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為綜采放頂煤開采；生產(chǎn)水平為-435m～-520m水平，布置一個采煤工作面，即1014外塊段頂層采煤工作面。

礦井持有工商營業(yè)執(zhí)照（91220181MAOY66AQ3X）、采礦許可證（C22000201021120095230）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字[2019003]）、主要負責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(14022010000005)，均在有效期內(nèi)。

（三）事故地點概況

1014外塊段頂層采煤工作面設(shè)計走向長度365米，工作面長度99米，于2019年6月開采。事故發(fā)生時，運輸順槽長度150米，采用36kg/m的U型鋼棚支護，半圓拱形，巷道底寬3.9米，高度2.6米。運輸順槽安設(shè)SGB620-40T型刮板輸送機3臺，位于巷道中部，距離上幫1.5米，距離下幫1.8米，刮板輸送機槽兩側(cè)安設(shè)有高度為0.4米的擋煤板。

事故發(fā)生地點為運輸順槽距離采煤工作面下出口35米處。此處為了便于行人跨過刮板輸送機，在刮板輸送機槽兩側(cè)人行道安設(shè)了行人踏板，行人踏板采用木板簡易釘接，長度1.5米，寬度1米，高度0.4米，可移動，與擋煤板等高。行人踏板處在刮板輸送機槽兩側(cè)各打有一根木頂子，高度2.6米，木頂子距離巷道底板1.4米處安設(shè)有行人扶手。事故發(fā)生后，U型鋼棚腿一端落在行人踏板上，一端落在底板上。

（四）事故遲報情況

1月2日19時10分發(fā)生事故，周景山受重傷，被送往吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部進行搶救。1月4日10時58分，搶救無效死亡。1月6日9時30分，羊草溝煤礦二礦向吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局及相關(guān)部門報告了事故情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月2日16時班，羊草溝煤礦二礦綜采二段段長陳寶文組織召開班前會，布置工作任務(wù)，交代安全注意事項。

17時左右，綜采二段運料班長鄭立福帶領(lǐng)麻國民、高宏訊、周景山到達1014外塊段頂層采煤工作面運輸順槽，按照工作安排，首先向運輸順槽搬運兩礦車單體液壓支柱，然后，將運輸順槽超前替棚替下來的U型鋼棚向外搬運裝車。高宏訊自己拽了一根棚腿向外走，鄭立福和麻國民兩人抬一根棚梁緊跟在高宏訊后面向外走，周景山自己也拽了一根棚腿向外走。此時，刮板輸送機正在運轉(zhuǎn)拉煤。19時10分，第一臺刮板輸送機司機呂德豐聽到一聲喊叫，立即打點通知第二臺刮板輸送機司機停止第二臺刮板輸送機運轉(zhuǎn)。同時，自己也停止了第一臺刮板輸送機運轉(zhuǎn)。呂德豐趕到第二臺刮板輸送機行人踏板處，發(fā)現(xiàn)周景山碰傷了，坐在人行道上，背靠著刮板輸送機擋煤板。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，呂德豐立即通知正在搬運U型鋼棚的鄭立福、麻國民和高宏訊。鄭立福查看了周景山的傷情，周景山意識清醒，右側(cè)大腿根部有出血。鄭立福用腰帶將周景山大腿根部系上，高宏訊打電話向羊草溝煤礦二礦調(diào)度室報告了事故情況。隨后，值班副段長徐志東等人趕來救援，19時55分周景山被運送到地面，送往吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部搶救。1月4日10時58分，搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長春市九臺區(qū)人民政府相關(guān)部門及長春羊草煤業(yè)股份有限公司積極開展善后處理工作，迅速落實相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會和礦區(qū)穩(wěn)定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員違章作業(yè)，單獨拖拽棚腿，經(jīng)過行人踏板時，棚腿一端滑入運轉(zhuǎn)的刮板輸送機槽內(nèi)，另一端將作業(yè)人員碰傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、安全管理工作不到位。作業(yè)人員現(xiàn)場作業(yè)時，未按照《羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層綜采工作面作業(yè)規(guī)程》的要求，由兩人進行作業(yè)，做到相互配合，抓緊抓牢。

2、安全生產(chǎn)教育工作不到位。一是作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行《羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層綜采工作面作業(yè)規(guī)程》；二是作業(yè)人員自保互保意識不強，當(dāng)班運料班長發(fā)現(xiàn)單人作業(yè)未及時制止，其他作業(yè)人員也未及時提醒。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、周景山，群眾，羊草溝煤礦二礦綜采二段運料工，違章單獨拖拽棚腿，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究。

2、徐志東，群眾，羊草溝煤礦二礦綜采二段副段長，當(dāng)班段帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作?，F(xiàn)場安全管理工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)周景山單人違章拖拽棚腿，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款二千元的行政處罰。

3、陳寶文，中共黨員，羊草溝煤礦二礦綜采二段段長，負責(zé)綜采二段全面工作。安全管理工作不到位，作業(yè)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行《羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層綜采工作面作業(yè)規(guī)程》，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款二千元的行政處罰。

4、汪經(jīng)略，中共黨員，羊草溝煤礦二礦安全副總工程師，當(dāng)班礦帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。安全管理工作不到位，未對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款三千元的行政處罰。

5、潘潤奎，中共黨員，羊草溝煤礦二礦生產(chǎn)礦長，負責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作。生產(chǎn)管理工作不到位，監(jiān)督綜采二段落實《羊草溝煤礦二礦1014外塊段頂層綜采工作面作業(yè)規(guī)程》工作不力，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款三千元的行政處罰。

6、于成，中共黨員，羊草溝煤礦二礦安全礦長，負責(zé)全礦安全管理工作。安全生產(chǎn)教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R不強，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款三千元的行政處罰。

7、殷忠慶，中共黨員，羊草溝煤礦二礦礦長，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，自保互保意識不強，對事故發(fā)生負有責(zé)任；且在事故發(fā)生后，未在規(guī)定的時間內(nèi)向相關(guān)部門報告事故，對事故遲報負有直接責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十一條第（二）項的規(guī)定，建議處2019年年收入147119.20元 60%的罰款，計88271元。

（二）對事故責(zé)任單位的處罰建議

羊草溝煤礦二礦安全管理工作不到位，安全生產(chǎn)教育工作不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，建議對羊草溝煤礦二礦處40萬元罰款。

七、事故防范措施建議

1、認真貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本單位編制的規(guī)章制度。嚴(yán)格貫徹落實《煤礦安全規(guī)程》《操作規(guī)程》《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》。

2、加強現(xiàn)場安全管理，加大安全檢查工作力度。一是加強現(xiàn)場安全管理，帶班領(lǐng)導(dǎo)對安全風(fēng)險大、容易產(chǎn)生事故隱患的作業(yè)地點進行重點巡查或盯守；二是對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時組織排除，不能及時排除的，必須停止現(xiàn)場作業(yè)。

3、加強安全生產(chǎn)教育工作。強化安全生產(chǎn)教育的針對性，提高從業(yè)人員安全意識和安全操作技能。

4、長春羊草煤業(yè)股份有限公司要健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，加強對所屬礦井的督促、檢查工作力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦二礦

“1·2”其他事故調(diào)查組