事件：重大火災事故

　　時間：2020年9月27日0時20分

　　企業(yè)：重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(簡稱松藻煤礦)

　　傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟損失2501萬元

　　煤礦概況

　　該礦為國有煤礦，隸屬于重慶市能源投資集團有限公司(簡稱重慶能投集團)所屬重慶能投渝新能源有限公司(簡稱渝新能源公司)，屬于煤與瓦斯突出礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，核定生產(chǎn)能力110萬噸/年。事故發(fā)生前，該礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。

事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理

事故直接原因

　　松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點-63.3米標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點燃回程托輥破口內(nèi)積存的粉煤;膠帶輸送機運轉(zhuǎn)監(jiān)護工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒;火災燒毀設備，破壞通風設施，產(chǎn)生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324—1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

事故暴露出的主要問題

　　一是礦井重生產(chǎn)輕安全。礦級領導紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，二號大傾角膠帶使用了1年零8個月磨損嚴重，機電一隊隊長于9月2日通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦級領導書面報告了二號大傾角膠帶存在的問題和隱患，但礦級領導紅線意識淡薄、重生產(chǎn)輕安全，均未實施停產(chǎn)整治，為不影響礦井正常生產(chǎn)，計劃在國慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換，致使膠帶機巷隱患未徹底消除，導致事故發(fā)生。

　　二是礦井安全管理混亂。松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現(xiàn)、消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運行。應急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場勘查，壓風自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結(jié)等情況。

　　三是松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責任不落實。安全風險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機的膠帶火災風險進行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強，2020年以來，松藻安全管理中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運煤上山檢查。

　　四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務部門和松藻安全管理中心管理職責不清晰，權(quán)責不統(tǒng)一，造成安全責任不落實。安全管理制度不完善，未認真督促煤礦全面開展隱患排查治理。

　　五是重慶能投集團督促煤礦安全生產(chǎn)管理責任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責不清，責任落實層層弱化;近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓不深刻;未按集團規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會，未認真分析解決安全生產(chǎn)被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾。

　　六是帶式輸送機使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品;重慶能投集團物資有限責任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規(guī)等問題。

　　七是屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓不深刻、安全責任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導煤礦企業(yè)安全風險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不夠有力。

事故調(diào)查處理

　　本次事故對松藻煤礦礦長、分管機電運輸工作的副礦長、機電運輸科科長、重慶能投集團物資公司供應部副部長等4名人員立案審查調(diào)查，移送司法機關追究刑事責任。對重慶能投集團董事長、總經(jīng)理、副總經(jīng)理，渝新能源公司董事長、總經(jīng)理以及松藻煤礦黨委書記、分管安全生產(chǎn)的副礦長、總工程師、機電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理;對纂江區(qū)、重慶市相關部門的13名人員進行追責問責。對事故責任單位松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)有關規(guī)定將松藻煤礦及其主要負責人納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。對膠帶質(zhì)量不合格的問題，已移送公安機關立案處理。

　　(資料來源：國家礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計司)