山東魯泰控股集團(tuán)有限公司鹿洼煤礦2019年“6·26”瞞報(bào)運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

　　2022年2月16日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山東局(以下簡(jiǎn)稱山東局)接到山東省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于移交魚(yú)臺(tái)縣恒信勞務(wù)服務(wù)有限公司死亡事故調(diào)查的函》，告知“2019年6月26日9時(shí)左右，鹿洼煤礦安裝工區(qū)在井下-450支架硐室入口處運(yùn)送綜采支架掩護(hù)梁時(shí)，裝有掩護(hù)梁的平板車掉道。在使用倒鏈起吊平板車復(fù)道過(guò)程中，平板車突然歪倒將職工代吉增(系魚(yú)臺(tái)縣恒信勞務(wù)服務(wù)有限公司職工)砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。”

　　2022年2月23日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)規(guī)定，山東局組織濟(jì)寧市應(yīng)急管理局、能源局、公安局、總工會(huì)等有關(guān)單位，成立山東魯泰控股集團(tuán)有限公司鹿洼煤礦(以下簡(jiǎn)稱鹿洼煤礦)2019年“6·26”瞞報(bào)運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，依法開(kāi)展事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組。根據(jù)有關(guān)規(guī)定邀請(qǐng)濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委派員介入事故調(diào)查過(guò)程。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)還原事故現(xiàn)場(chǎng)、證人現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和瞞報(bào)等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，明確了事故責(zé)任單位和責(zé)任人員及其相應(yīng)責(zé)任，提出了事故防范和整改措施。事故調(diào)查組調(diào)查查明：2019年6月26日9時(shí)40分，鹿洼煤礦井下-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)發(fā)生1起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200.39萬(wàn)元。事故發(fā)生后，鹿洼煤礦未按照規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級(jí)公司基本情況

　　山東魯泰控股集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱魯泰集團(tuán))是濟(jì)寧市國(guó)有大型企業(yè)，隸屬濟(jì)寧市國(guó)資委，注冊(cè)資金3.03億元，位于山東省濟(jì)寧市太白湖新區(qū)。魯泰集團(tuán)在山東省境內(nèi)有太平煤礦、鹿洼煤礦2處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力195萬(wàn)t/a。

　　(二)鹿洼煤礦

　　1.礦井概況

　　鹿洼煤礦位于濟(jì)寧市魚(yú)臺(tái)縣張黃鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬于魯泰集團(tuán)，為地方國(guó)有煤礦。礦井1995年1月開(kāi)工建設(shè)，2000年4月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)t/a，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)t/a。

　　2.證照情況

　　(1)采礦許可證證號(hào)：C1000002011061140115010，有效期：2004年9月24日至2030年4月24日。

　　(2)安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(魯)MK安許證字〔2004〕2-038，有效期：2019年12月30日至2022年12月29日。

　　(3)營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370000166237876P，有效期：長(zhǎng)期。

　　(4)事故發(fā)生時(shí)，煤礦主要負(fù)責(zé)人(礦長(zhǎng))：賈廣海。

　　現(xiàn)煤礦主要負(fù)責(zé)人(礦長(zhǎng))：邵國(guó)華，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證明編號(hào)：370827197111192017，有效期：2021年10月13日至2024年10月12日。

　　3.開(kāi)采煤層及開(kāi)采技術(shù)條件

　　鹿洼井田南北長(zhǎng)約7.4km，東西平均寬約2.5km，礦區(qū)面積20.5204km2，批準(zhǔn)開(kāi)采標(biāo)高-270m~-950m。

　　(1)開(kāi)采煤層。事故發(fā)生時(shí)開(kāi)采3煤層。

　　(2)瓦斯等級(jí)。低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性。3煤層具有煤塵爆炸危險(xiǎn)性，為自燃煤層。

　　(4)沖擊地壓情況。無(wú)沖擊危險(xiǎn)性。

　　(5)水文地質(zhì)條件。水文地質(zhì)類型為中等型。4.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

　　(1)開(kāi)拓方式。礦井采用立井開(kāi)拓，工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)布置主井、副井2個(gè)井筒，有-350m輔助水平、-450m生產(chǎn)水平。礦井劃分5個(gè)采區(qū)，一采區(qū)、二采區(qū)、三采區(qū)、四采區(qū)、五采區(qū)，現(xiàn)采掘活動(dòng)主要集中在三采區(qū)、四采區(qū)、五采區(qū)。

　　(2)通風(fēng)系統(tǒng)。采用中央并列式通風(fēng)方式，通風(fēng)方法為抽出式，副井進(jìn)風(fēng)，主井回風(fēng)。裝備2臺(tái)FBCDZ№.25型對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。礦井總需風(fēng)量6392m3/min，總進(jìn)風(fēng)量6877m3/min，總回風(fēng)量6946m3/min。

　　(3)供電系統(tǒng)。地面設(shè)有35kV變電所一座，采用雙回路供電，一路電源來(lái)自魚(yú)臺(tái)金威220kV變電站(金鹿線)，另一路電源來(lái)自魚(yú)臺(tái)220kV變電站(金威Ⅱ線)。礦井主排水系統(tǒng)、主要通風(fēng)機(jī)、主提升絞車、采區(qū)變電所均為雙回路供電。

　　(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)。主井采用箕斗提升，副井采用罐籠提升。井下原煤采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸，經(jīng)主井提至地面。井下輔助運(yùn)輸采用蓄電池電機(jī)車、斜巷軌道絞車和平巷人車等。大件設(shè)備采用平板車運(yùn)輸。

　　(5)排水系統(tǒng)。礦井-450m水平設(shè)有中央泵房及水倉(cāng)，各采區(qū)均建有采區(qū)泵房及水倉(cāng)。

　　(6)防塵系統(tǒng)。工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)建有1個(gè)504m3靜壓水池和1個(gè)600m3備用水池。供水管路沿副井敷設(shè)至井底，接入井下防塵管網(wǎng)系統(tǒng)，供給各用水地點(diǎn)。

　　(7)防滅火系統(tǒng)。裝備KSS200煤礦自然發(fā)火束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、KSS-5690A型人工取樣分析系統(tǒng)、KJ70X型安全監(jiān)控系統(tǒng)。設(shè)有地面注漿站1座，井下配備移動(dòng)注漿系統(tǒng)。

　　5.安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)

　　(1)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。設(shè)有1座地面空氣壓縮機(jī)站，安裝3臺(tái)空氣壓縮機(jī)，壓風(fēng)管路沿副井敷設(shè)至井底，供給各用風(fēng)地點(diǎn)。

　　(2)供水施救系統(tǒng)。工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)建有1個(gè)504m3靜壓水池和1個(gè)600m3備用水池，供水管路沿副井敷設(shè)至井底，向井下各緊急避險(xiǎn)設(shè)施供水。

　　(3)安全監(jiān)控系統(tǒng)。安裝KJ70X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，配備監(jiān)控主機(jī)、備機(jī)各1臺(tái)，配置36臺(tái)分站，安裝甲烷、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等傳感器252個(gè)，實(shí)時(shí)監(jiān)控傳輸。

　　(4)人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。安裝KJ128(A)煤礦井下人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，安裝精確定位分站130臺(tái)，主要地點(diǎn)實(shí)現(xiàn)作業(yè)人員精準(zhǔn)定位。

　　(5)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。裝備KTJ103型礦用調(diào)度通信系統(tǒng)、KT211型應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

　　(6)緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。井下設(shè)置2個(gè)永久避難硐室，滿足緊急避險(xiǎn)要求。

　　6.勞動(dòng)組織

　　礦井在冊(cè)職工1525人，勞動(dòng)組織采用“三八”制。礦井制定了勞動(dòng)定員文件，采煤工作面定員22人，掘進(jìn)工作面定員8人，單班作業(yè)人數(shù)不超過(guò)200人。

　　7.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員

　　礦井設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、通防科、地質(zhì)測(cè)量科、機(jī)電科、生產(chǎn)調(diào)度室等職能科室。安全科為專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。

　　礦井配備礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、安全總監(jiān)(副礦長(zhǎng))、機(jī)電副礦長(zhǎng)、總工程師等“五職”礦長(zhǎng)，配備采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、“一通三防”、地測(cè)防治水、安全管理等相關(guān)專業(yè)副總工程師。

　　8.救護(hù)協(xié)議簽訂情況

　　事故發(fā)生時(shí)，礦井與兗礦能源礦山救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議，并建立有兼職救護(hù)隊(duì)。

　　(三)勞務(wù)派遣單位情況

　　魚(yú)臺(tái)縣恒信勞務(wù)服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱魚(yú)臺(tái)恒信公司)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370827061976859U，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所：魚(yú)臺(tái)縣工業(yè)路西、北環(huán)路北，法定代表人：王偉名，注冊(cè)資本：200萬(wàn)元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：自2013年1月28日至2027年1月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)派遣(持勞務(wù)派遣經(jīng)營(yíng)許可證經(jīng)營(yíng)，有效期限以許可證為準(zhǔn))等。

　　魚(yú)臺(tái)恒信公司與鹿洼煤礦簽訂的勞務(wù)(輸出)派遣協(xié)議，雙方明確了權(quán)利義務(wù)，鹿洼煤礦全面負(fù)責(zé)恒信公司勞務(wù)派遣人員的安全教育培訓(xùn)、安全管理等職責(zé)。

　　二、事故地點(diǎn)基本情況

　　事故地點(diǎn)位于鹿洼煤礦-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)單開(kāi)道岔位置，巷道為半圓拱型、錨噴支護(hù)，巷道凈寬4.6m、凈高3.6m,頂板安裝有起吊錨桿，用于起吊大件設(shè)備、材料等重物(見(jiàn)事故地點(diǎn)示意圖)。

　　事故地點(diǎn)示意圖

　　三、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援過(guò)程、善后處理情況

　　(一)事故經(jīng)過(guò)

　　2019年6月26日早班6：30，安裝工區(qū)跟班副區(qū)長(zhǎng)王傳存主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班主要工作是用平板車(高度0.3m)運(yùn)送拆解的液壓支架掩護(hù)梁(以下簡(jiǎn)稱掩護(hù)梁，規(guī)格：長(zhǎng)×寬×厚=1.5m×1.35m×0.3m，重約2t)升井。絞車司機(jī)代吉增負(fù)責(zé)操作-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)絞車，朱本春負(fù)責(zé)在-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷下車場(chǎng)把鉤，班長(zhǎng)鮑現(xiàn)偉帶領(lǐng)莊殿霞、張勝?gòu)?qiáng)用平板車裝運(yùn)掩護(hù)梁。

　　7:30左右，當(dāng)班人員到達(dá)-450m水平支架硐室。由于掩護(hù)梁寬1.35m，平裝運(yùn)輸超過(guò)罐籠凈寬度(罐籠凈寬度1.0m)，采用側(cè)立裝車，用3道鋼絲繩鉸接固定在平板車上。裝車后掩護(hù)梁與平板車總高度達(dá)到1.65m，重心較高。9:00左右，一輛裝有掩護(hù)梁的平板車在-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)變坡點(diǎn)以下10m處掉道。王傳存安排鮑現(xiàn)偉負(fù)責(zé)與代吉增一起處理掉道，然后去了其他地點(diǎn)。鮑現(xiàn)偉指揮代吉增用絞車將掉道的平板車拖拉至-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)進(jìn)行復(fù)道，并安排朱本春到上車場(chǎng)協(xié)助復(fù)道。鮑現(xiàn)偉、朱本春、代吉增將倒鏈掛在用2棵起吊錨桿固定的起吊環(huán)上，下起吊鉤鉤在掩護(hù)梁一個(gè)起吊孔上，開(kāi)始起吊復(fù)道。朱本春負(fù)責(zé)拽動(dòng)倒鏈牽引鏈條，鮑現(xiàn)偉負(fù)責(zé)組織指揮，代吉增負(fù)責(zé)輔助工作。9:40左右，掉道的平板車被吊起后，吊起的平板車中心線與軌道中心線偏離150mm，無(wú)法正常復(fù)道，代吉增在掩護(hù)梁歪斜方向一側(cè)違章用短鋼釬撬動(dòng)車體進(jìn)行復(fù)道，這時(shí)連接掩護(hù)梁的下起吊鉤突然脫鉤，裝有掩護(hù)梁的平板車失穩(wěn)側(cè)翻，代吉增被壓在掩護(hù)梁下方受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　(二)事故救援過(guò)程

　　事故發(fā)生后，鮑現(xiàn)偉、朱本春立即重新掛好起吊鉤，將裝有掩護(hù)梁的平板車再次吊起，鮑現(xiàn)偉將代吉增從掩護(hù)梁下救出，并電話報(bào)告王傳存，朱本春去支架硐室里面喊來(lái)張勝?gòu)?qiáng)、莊殿霞，共同用簡(jiǎn)易擔(dān)架將代吉增送至-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷下車場(chǎng)，10:45左右升井，11:28代吉增被送到濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院搶救，14:49代吉增經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　(三)事故瞞報(bào)核查情況

　　2019年6月26日9:45,王傳存在井下用電話向區(qū)長(zhǎng)王道存報(bào)告代吉增被砸傷。

　　9:47,王道存在地面用電話向礦值班調(diào)度員居開(kāi)昌報(bào)告井下有人被砸傷。

　　9:51,居開(kāi)昌先后向當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)(工會(huì)主席)田玉春，安全總監(jiān)于順才報(bào)告。

　　10:00左右，于順才向時(shí)任礦長(zhǎng)賈廣海報(bào)告井下有人受傷。賈廣海立即安排將受傷人員送人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，搶救無(wú)效死亡后，賈廣海安排工會(huì)主席田玉春組織善后處理工作。

　　2019年6月26日，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書(shū)》(2019年7月5日補(bǔ)開(kāi))診斷結(jié)論為：“代吉增為顱腦外傷，胸部外傷，呼吸循環(huán)衰竭”。2019年6月26日濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》結(jié)論為：“死亡原因?yàn)楸晃矬w鉤住、擠壓、軋住或夾住”。

　　2019年6月29日，賈廣海向時(shí)任魯泰集團(tuán)安全副總經(jīng)理張新華匯報(bào)：“鹿洼煤礦一名職工井下發(fā)病，沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)，正在進(jìn)行善后處理工作。”

　　2019年7月1日，賈廣海給時(shí)任魯泰集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書(shū)記魏忠勛打電話說(shuō)：“鹿洼煤礦1名職工在井下因病死亡，已經(jīng)處理完了。”魏忠勛問(wèn)賈廣海是否需要上報(bào)，賈廣海說(shuō)因病死亡不需要報(bào)告。

　　2019年7月5日，魯泰集團(tuán)董事長(zhǎng)李合軍聽(tīng)魏忠勛說(shuō)：“鹿洼煤礦1名職工在井下因病死亡，已經(jīng)處理完了。”李合軍也沒(méi)有再過(guò)問(wèn)事故及報(bào)告情況。

　　2019年7月8日，魚(yú)臺(tái)恒信公司向魚(yú)臺(tái)縣人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。2019年8月19日，魚(yú)臺(tái)縣人力資源和社會(huì)保障局出具《認(rèn)定工傷決定書(shū)》(魚(yú)人社工傷認(rèn)〔2019〕28號(hào))，認(rèn)定魚(yú)臺(tái)恒信公司職工代吉增在鹿洼煤礦井下-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)復(fù)道時(shí)，裝有掩護(hù)梁的平板車側(cè)翻將代吉增砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，時(shí)任礦長(zhǎng)賈廣海沒(méi)有按照規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

　　上級(jí)集團(tuán)公司對(duì)鹿洼煤礦安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)井下發(fā)生生產(chǎn)安全事故沒(méi)有深入調(diào)查研究，輕信礦長(zhǎng)匯報(bào)“井下因病死亡”，疏于管理，對(duì)瞞報(bào)事故失察。

　　(四)事故善后處理情況

　　2019年6月28日，賈廣海主持召開(kāi)黨委會(huì)議，時(shí)任工會(huì)主席田玉春、時(shí)任總工程師李修磊、時(shí)任生產(chǎn)礦長(zhǎng)高憲彩、時(shí)任紀(jì)委書(shū)記田峰參加，討論對(duì)代吉增在工作崗位死亡后家庭困難擬給予生活困難補(bǔ)助的事項(xiàng)，形成《黨委會(huì)議紀(jì)要》(鹿黨紀(jì)〔2019〕19號(hào))。同日，魚(yú)臺(tái)恒信公司、鹿洼煤礦和代吉增家屬三方簽署協(xié)議書(shū)，給予代吉增家屬死亡補(bǔ)償金¥2,000,000.00元(貳佰萬(wàn)元)，善后事宜處理完畢。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　安裝工區(qū)在用平板車運(yùn)輸掩護(hù)梁時(shí)，裝有掩護(hù)梁的平板車在-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷變坡點(diǎn)以下10m處掉道，班長(zhǎng)鮑現(xiàn)偉違章指揮代吉增用絞車將掉道的平板車拖行至上平巷車場(chǎng)復(fù)道，起吊復(fù)道過(guò)程中，代吉增采用短鋼釬違反《安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定在掩護(hù)梁側(cè)下方撬動(dòng)平板車車體，起吊鉤與掩護(hù)梁連接不牢固，起吊鉤突然脫鉤，已吊起的裝有掩護(hù)梁的平板車失穩(wěn)側(cè)翻，將代吉增壓在掩護(hù)梁下方。

　　(二)事故間接原因

　　1.起吊設(shè)施設(shè)備不具備安全復(fù)道的條件。懸掛倒鏈的起吊錨桿中心線與軌道中心線不重合，偏離150mm，裝有掩護(hù)梁的平板車被吊起后，無(wú)法實(shí)現(xiàn)復(fù)道，起吊設(shè)施設(shè)備設(shè)置不安全。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查不到位。跟班副區(qū)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)裝有掩護(hù)梁的平板車掉道后，安排鮑現(xiàn)偉等人處理掉道，然后去其他地點(diǎn)，沒(méi)有盯住關(guān)鍵環(huán)節(jié)。安全管理人員對(duì)大件設(shè)備運(yùn)輸安全管理監(jiān)督檢查不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)未嚴(yán)格執(zhí)行鹿洼煤礦《安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定開(kāi)展復(fù)道作業(yè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并制止。

　　3.安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判和隱患排查治理不到位。安裝工區(qū)對(duì)大件設(shè)備運(yùn)輸可能發(fā)生的鋼絲繩拉斷、車輛側(cè)翻、跑車等安全風(fēng)險(xiǎn)、隱患分析研判不到位。掩護(hù)梁側(cè)立裝在平板車上，總高度達(dá)到1.65m，重心較高，運(yùn)輸過(guò)程中存在車輛重心不穩(wěn)，容易發(fā)生掉道、側(cè)翻等風(fēng)險(xiǎn)隱患，未制定并采取針對(duì)性管控措施，隱患排查治理不到位。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。在大件設(shè)備運(yùn)輸過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)管理人員、作業(yè)人員操作能力差，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查能力不足，自主保安、互保聯(lián)保意識(shí)差，現(xiàn)場(chǎng)存在違章指揮、違章作業(yè)行為。

　　(三)事故類別、等級(jí)、性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故;死亡1人，屬一般事故;是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故發(fā)生后，鹿洼煤礦未按照規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理處罰決定

　　(一)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)事故責(zé)任人員的處理決定

　　根據(jù)相關(guān)規(guī)定，濟(jì)寧市紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)有關(guān)事故責(zé)任人員提出了追責(zé)問(wèn)責(zé)意見(jiàn)，給予9人黨紀(jì)、政務(wù)處分和組織處理，其中，1人黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)留用察看，2人黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職，1人黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級(jí)，1人黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過(guò)，1人黨內(nèi)嚴(yán)重警告，1人黨內(nèi)警告、政務(wù)記大過(guò)，1人政務(wù)警告，1人誡勉談話。

　　(二)對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的行政處罰決定

　　1.對(duì)鹿洼煤礦的行政處罰決定

　　2019年6月26日9時(shí)40分，鹿洼煤礦-450m水平支架硐室聯(lián)絡(luò)巷上車場(chǎng)發(fā)生1起運(yùn)輸事故，造成1人死亡。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，決定給予鹿洼煤礦罰款人民幣50萬(wàn)元整的行政處罰。

　　事故發(fā)生后，鹿洼煤礦未按照規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告，瞞報(bào)事故。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)的規(guī)定，決定給予鹿洼煤礦罰款人民幣300萬(wàn)元整的行政處罰。

　　決定合并給予鹿洼煤礦罰款人民幣350萬(wàn)元整的行政處罰。

　　2.對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的行政處罰決定

　　賈廣海，時(shí)任鹿洼煤礦黨委書(shū)記、礦長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，決定對(duì)其處事故發(fā)生時(shí)上一年(2018年)年收入30%的罰款，行政罰款7.02萬(wàn)元;對(duì)瞞報(bào)事故負(fù)直接責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2021年修正版)第八十三條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》(2021年修正版)第一百一十條第二款的規(guī)定，決定對(duì)其處瞞報(bào)事故查實(shí)時(shí)上一年(2020年)年收入70%的罰款，行政罰款16.74萬(wàn)元。

　　決定合并對(duì)賈廣海罰款人民幣23.76萬(wàn)元整。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，樹(shù)牢“人民至上、生命至上”的安全理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，強(qiáng)化紅線意識(shí)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，鞏固煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)成果，扎實(shí)開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)。要認(rèn)真落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，杜絕瞞報(bào)事故行為。

　　(二)強(qiáng)化提升運(yùn)輸管理。深刻吸取事故教訓(xùn)，大型設(shè)備選型要充分考慮井筒裝備能力，既要滿足礦井采掘設(shè)備機(jī)械化、智能化需求，又要兼顧大型設(shè)備提升運(yùn)輸安全。健全完善超長(zhǎng)、超寬、超高、超重大件設(shè)備提升運(yùn)輸管理制度、操作規(guī)程。提升運(yùn)輸大件設(shè)備期間，安全檢查工和現(xiàn)場(chǎng)管理人員要實(shí)施全過(guò)程重點(diǎn)盯守。

　　(三)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查。各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員特別是安全檢查工要提高責(zé)任意識(shí)和業(yè)務(wù)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。加強(qiáng)對(duì)各作業(yè)地點(diǎn)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)的全過(guò)程監(jiān)督檢查，督促作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員要認(rèn)真開(kāi)展安全確認(rèn)，必須在消除現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患，確保安全的前提下組織生產(chǎn)作業(yè)。

　　(四)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。進(jìn)一步提高安全防范

　　意識(shí)，常態(tài)化開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，認(rèn)真排查本單位、本部門(mén)安全風(fēng)險(xiǎn)，層層壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控措施落實(shí)。健全完善安全管理制度，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，對(duì)排查出的隱患，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求治理到位。

　　(五)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，切實(shí)注重提升培訓(xùn)效果，提高職工自主保安和互保聯(lián)保意識(shí)，提升應(yīng)知應(yīng)會(huì)和崗位操作技能。加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)管理人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理能力，依法依規(guī)組織生產(chǎn)作業(yè)，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。

　　鹿洼煤礦2019年“6·26”瞞報(bào)運(yùn)輸事故調(diào)查組

　　2022年11月15日