淮北礦業(yè)股份有限公司青東煤礦“9·11”一般運輸事故調(diào)查報告

　　2023年9月11日19時47分許，淮北礦業(yè)股份有限公司青東煤礦(以下簡稱青東煤礦)掘進一區(qū)在832風巷使用柴油機齒軌單軌吊車運輸液壓支架過程中發(fā)生溜車、下滑，造成1名單軌吊車司機受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失338.51萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年9月14日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織安徽省能源局、淮北市應(yīng)急管理局、淮北市公安局、淮北市總工會成立青東煤礦“9·11”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請淮北市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作，同時聘請相關(guān)專家參加事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、檢測檢驗、試驗等，查明了事故單位基本情況，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、報告過程、原因、類別、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了防范和整改措施。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　青東煤礦隸屬于淮北礦業(yè)股份有限公司，位于安徽省淮北市濉溪縣境內(nèi)，2007年6月正式開工建設(shè)，2011年12月22日正式投產(chǎn)。礦井井田東西長約13km，南北寬約3.5～6.5km，礦區(qū)面積51.73km2，礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等。井田內(nèi)共有32、7、81、82、10五個可采煤層，82煤層為主要可采煤層，平均厚5.14m，煤種以焦煤為主，截至2023年8月31日，剩余可采儲量為13946.8萬噸，礦井核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。2023年計劃產(chǎn)量149萬噸，1～8月份實際完成產(chǎn)量103.92萬噸。

　　礦井采用立井、多水平、主要石門開拓方式，共設(shè)計三個生產(chǎn)水平：一水平標高為-585m，二水平標高為-900m，三水平標高為-1200m。井下煤炭采用強力膠帶輸送機運輸，矸石、材料、設(shè)備等采用12噸蓄電池電機車及單軌吊車運輸。目前在用單軌吊車11臺，其中摩擦驅(qū)動式8臺，齒軌驅(qū)動式3臺;3臺齒軌驅(qū)動式在832準備工作面使用。

　　目前礦井采掘活動均在一水平，共有3個生產(chǎn)采區(qū)(三、四、五采區(qū))，1個準備采區(qū)(七采區(qū))，4個掘進工作面(七采區(qū)軌道上山、七采區(qū)運輸上山、七采區(qū)回風上山、848機巷外段巖巷)，1個回采工作面(854綜放工作面)，1個準備工作面(832準備工作面)。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師及分管采煤、掘進、機電、安全等安全生產(chǎn)管理人員。其中，掘進副總經(jīng)理(掘進副礦長)負責掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作，832準備工作面風巷運輸液壓支架的單軌吊車由掘進系統(tǒng)管理。設(shè)置了技術(shù)科、調(diào)度室、機電科等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，其中，機電科負責全礦機電、運輸、提升、設(shè)備、自動化信息化等技術(shù)管理及現(xiàn)場執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產(chǎn)責任制、風險分級管控、隱患排查治理、領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度?；幢钡V業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局設(shè)立了駐青東煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱安監(jiān)處)。 青東煤礦掘進一區(qū)現(xiàn)有職工108人，配備區(qū)長、書記各1名，分管安全、機電、生產(chǎn)、技術(shù)工作的副區(qū)長各1名，技術(shù)員1名。下設(shè)機電隊負責832準備工作面風巷液壓支架運輸及所用單軌吊車管理及日常維護工作。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年9月11日中班，掘進一區(qū)1隊出勤13人，跟班副區(qū)長張勝志帶領(lǐng)8人負責在832切眼刷大作業(yè)，另安排2名單軌吊車司機在832風巷開1號、10號齒軌單軌吊車，徐繼杰開1號單軌吊車。19時47分許，徐繼杰開1號單軌吊車運送液壓支架掩梁和頂梁至組裝硐室處，將操作手柄復(fù)位準備卸掩梁時，把鉤工閆桂峰問徐繼杰能不能拿起吊遙控器，徐繼杰在前駕駛艙室從上向下將遙控器交給他，并說：“等下，有點溜車”，閆桂峰隨即躲避，并看見徐繼杰晃了晃操縱手柄，按下急停按鈕，拉下手動截止閥操作拉桿，單軌吊車加速下滑，現(xiàn)場作業(yè)人員立即順著832風巷向下查看情況，在832風巷下口拐彎處發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機徐繼杰頭朝下方側(cè)臥在支架頂梁里側(cè)，胳膊被壓在頂梁下面，人處于昏迷狀態(tài)?，F(xiàn)場立即組織施救，23時40分徐繼杰被救出，并安排人員送傷者升井，送至皖北總醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于9月12日6時35分死亡。

　　當班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機電副總工程師趙曉輝，事故發(fā)生時位于七采區(qū)變電所。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　1.事故地點概況

　　(1)832準備工作面基本情況。工作面為三采區(qū)最后一個區(qū)段，傾斜條帶布置，綜放采煤工藝，煤層厚度為5.63～13.03m，平均9.3m。煤層傾角14～21°，平均18°，風巷巷道斷面：寬×高=4.8m×3.5m，采用U型鋼棚支護，設(shè)計長度460m、平均坡度22°;機巷設(shè)計長度380m、平均坡度18°;切眼設(shè)計長度220m，平均坡度2°，儲量為108萬噸、可采期12個月。工作面于2023年8月25日貫通，9月1日開始采用ZZ10000/21/45D 型液壓支架安裝，截止至事故發(fā)生時切眼已安裝液壓支架32架。
 

(2)液壓支架運輸情況。液壓支架通過832風巷運輸，支架總重31.67t，拆解三部分運輸，頂梁(重11.47t)、底座(重11.86t)、掩梁(重8.34t)，正常每次運輸兩個部分，采用1號和10號兩部KPCZ(C)-148單軌吊車接力運輸。首先由10號單軌吊車在1#換裝點(832風巷車場繞道處)起吊支架散架運輸至2#換裝點(832風巷外段巖巷平巷段)，再由1號單軌吊車接力轉(zhuǎn)運至組裝硐室內(nèi)組裝支架(圖1)。至9月11日事故發(fā)生時1號單軌吊車已運送55車。

　　(3)1號單軌吊車選型設(shè)計及使用情況。

　?、侔矘藗浒盖闆r。單軌吊車備案型號KPCZ(C)-148(148/6/180)，2019年1月4日取得礦用產(chǎn)品安全標志證書，安全標志編號為J2019004，技術(shù)特征參數(shù)如下：設(shè)計基準長度22.98m，柴油機功率148kW，最大爬坡能力30°;驅(qū)動方式為齒輪，驅(qū)動(制動)單元數(shù)量6組，每組最大牽引力30kN、制動力45kN，整機最大牽引力180kN、制動力270kN(圖2)。

　　圖2KPCZ(C)-148(148/6/180)單軌吊車銘牌

　　及安標備案圖紙圖

②選型設(shè)計情況。礦于2023年8月25日編制《青東煤業(yè)832準備工作面單軌吊輔助運輸選型設(shè)計》，采用“KPCZ(C)-148(148/9/270)”齒輪驅(qū)動柴油單軌吊車，整車全長40.9m，重13.18t，柴油機功率148kW;牽引力270kN、制動力405kN。按最大運輸重量24.87t，巷道最大坡度28°計算，所需要的牽引力189.42kN，需要的最小制動力169.19kN(圖3)。

　　圖3832風巷1號單軌吊車布置圖

　?、圪徶檬褂们闆r。2019年2月15日青東煤礦與貝克(中國)礦山設(shè)備有限公司(以下簡稱貝克公司)簽訂了供貨協(xié)議。2019年7月設(shè)備到礦后先后在837、8212工作面使用，2022年10月拆除升井，存放礦地面修造中心。

　　2023年4月、7月礦分兩批次將1號單軌吊車8組驅(qū)動(制動)單元、32件行走輪、16件定位塊等部件材料送往淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司龍湖運輸修造項目部修理，其中，驅(qū)動(制動)單元的液壓馬達維修工作由淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司分包給淮北天迅高科自控研發(fā)有限公司，8月24日經(jīng)淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司和礦雙方共同驗收合格后運回礦。

　　2023年7～8月礦將機車主機送往貝克公司維修，更換1臺新主泵及柴油發(fā)動機的噴射泵、噴油器等部件，8月23日經(jīng)雙方共同驗收合格[[1]]。2023年8月28日，1號單軌吊車在1#換裝點完成組裝，在柴油機功率148kW不變的情況下，增加了3副驅(qū)動單元、1架起吊梁，對出廠時的機車整車長度、結(jié)構(gòu)進行了部分調(diào)整，改裝未獲得生產(chǎn)廠家書面認可。

　　9月1日投入使用，使用前未委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗[[2]]，9月3日礦對九組驅(qū)動(制動)裝置分別進行了制動力測試，制動力均在46～50kN范圍內(nèi)，總制動力436kN,安全倍數(shù)1.61，大于額定倍數(shù)(1.5),測試結(jié)論合格。

　?、軉诬壍踯嚱Y(jié)構(gòu)及工作原理

　　KPCZ(C)-148(148/6/180)型齒輪驅(qū)動柴油機單軌吊車主要由主機、輔機、起吊、驅(qū)動、制動、電控、消防等系統(tǒng)構(gòu)成。設(shè)駕駛室2個，司機可通過駕駛室的操作手柄完成單軌吊車運行的所有操作，包括啟動、行車、制動等。整機承擔驅(qū)動、制動及停車功能的主要構(gòu)件為徑向柱塞液壓馬達，由法國波克蘭(Poclain)公司制造。其工作原理為柴油發(fā)動機驅(qū)動主液壓泵(德國力士樂Rexroth公司生產(chǎn)的A4VG250cm3斜盤泵)提供液壓油，升壓后的液壓油流向安裝在軌道上的6組液壓馬達，即轉(zhuǎn)換成驅(qū)動輪的旋轉(zhuǎn)力矩，驅(qū)動輪輪齒和軌道齒條嚙合，帶動機車行駛。該馬達內(nèi)部集成裝配有多板式摩擦片剎車裝置及碟簧，由輔助液壓齒輪泵供液，實現(xiàn)液壓釋放、碟簧加載，制動力作用于馬達軸上(圖4)。

　　圖4驅(qū)動(制動)單元結(jié)構(gòu)剖面圖

　　2.現(xiàn)場勘查情況

(1)傷者位于832準備工作面風巷下口拐彎處。風巷平均坡度22°，最大坡度28°(風巷下口，長52m)，液壓支架組裝硐室位于風巷與切眼交岔口向外46m處(長10m的凹型平臺)，組裝硐室向外為長9m的5°下山，再向外為 22°下山(圖5)。

　　圖5832風巷剖面圖及散架卸車點剖面放大圖

　　(2)綜采支架組裝硐室里、外各安裝了1個攝像頭，視頻記錄：單軌吊車在2023年9月11日19:46:34到達組裝硐室液壓支架卸載位置后即緩慢下滑，19:47:59開始加速下滑，19:48:03從視頻中消失，19:48:05視頻錄像中斷。

(3)風巷內(nèi)部分設(shè)備設(shè)施損壞。上口變坡點向下91.3m處巷道支護U型棚損壞，94.1m處集裝箱被撞翻，112.6m處發(fā)現(xiàn)掉落的綜采支架掩梁，179.6m處有傷者遺落的安全帽，355.7m處巷道支護U型棚損壞。單軌吊車軌道梁軌齒基本完好、部分段有變形，在上口變坡點向下77.9m處錯茬，在336.2m處撕裂長度達6m(圖6)。風巷底板有較多剮蹭的浮煤。組裝硐室外停車處，未發(fā)現(xiàn)有防止斜巷停車單軌吊車下滑的安全設(shè)施。

軌道錯茬U型棚損壞 撞壞的集裝箱

　　液壓支架掩梁 安全帽 齒軌撕裂

　　圖6 832風巷內(nèi)部分設(shè)備設(shè)施及支護損壞情況

(4)1號單軌吊車位于832準備工作面風巷下口拐彎處，發(fā)動機處于熄火狀態(tài)。機車的管線多處斷裂，部分零部件損壞掉落，單軌吊車的1～3號驅(qū)動(制動)單元及頂梁從軌道掉落，4號驅(qū)動(制動)單元懸空，5～9號驅(qū)動(制動)單元、機車駕駛室、輔助單元、主機部分均吊掛在軌道上面，4號驅(qū)動(制動)單元的機械行駛架有明顯撞擊痕跡，聯(lián)接行駛輪的螺栓切斷脫落，4號驅(qū)動(制動)單元制動油管被切斷。其中1～7號驅(qū)動(制動)單元是經(jīng)過大修的，8號、9號驅(qū)動(制動)單元為新購置。拐彎處風、水、瓦斯管路嚴重變形，運送的綜采液壓支架頂梁掉落巷道底板，一端抵在變形的管路上，液壓支架頂梁前下方有傷者掉落的自救器(圖7)。 自救器液壓支架頂梁4號驅(qū)動(制動)單元

　　掉落的頂梁4號驅(qū)動(制動)單元行駛輪4號驅(qū)動(制動)單元

　　的螺栓切斷脫落 油管被切斷

 

 

　　(5)單軌吊車司機乘坐的前駕駛艙室內(nèi)操縱手柄外觀完好，現(xiàn)場(停車狀態(tài))試驗操縱手柄，可以靈活移動至“剎車釋放、向前行駛、向后行駛、停車制動”相應(yīng)位置。
(6)單軌吊車司機乘坐的前駕駛艙室內(nèi)緊急制動手動截止閥操作拉桿由水平位置扳到垂直位置，截止閥呈通路狀態(tài)，連接截止閥的回油管斷裂，斷裂的回油管中無過油痕跡(圖9)。

　　另一駕駛室內(nèi)手動截止閥操作拉桿司機乘坐駕駛室內(nèi)的 回油管中無過油痕跡手動截止閥操作拉桿

　　圖9手動截止閥操作拉桿及回油管路

 

機械離心式釋放器超速保護位于主機上，驅(qū)動行程閥離心式釋放器的動作連桿處于打開狀態(tài)，回油通道無過油痕跡，從回油端倒出少量積水(圖10)。 動作連桿處于閉合狀態(tài) 動作連桿處于打開狀態(tài) 離心超速保護器回油管無回油 圖10驅(qū)動行程閥離心式釋放器動作連桿狀態(tài)及回油通道

　　前駕駛艙室內(nèi)位于控制臺上的緊急停車按鈕可以實現(xiàn)“按下、釋放”相關(guān)動作;用于記錄單軌吊車故障信息儲存裝置(黑箱)顯示最后一次故障為“A室安全保護電路斷路”——說明司機在機車下滑過程中已經(jīng)按了前駕駛艙室內(nèi)的緊急停車按鈕。位于主機上的安全保護開關(guān)“按鈕”已損壞。

　　3.檢測檢驗及測試情況

　　(1)驅(qū)動(制動)單元制動力測試及液壓油檢測檢驗情況。事故調(diào)查組委托安徽礦安檢測技術(shù)服務(wù)有限公司對1號單軌吊車使用的液壓油進行了檢測檢驗，9組驅(qū)動(制動)單元制動力進行了測試。

　　經(jīng)檢測液壓油“40℃運動黏度變化率”為“-20.7”，小于規(guī)定值，達到換油標準，其他檢測項均合格(圖11);經(jīng)測試1～3號驅(qū)動(制動)單元制動力合格;4～9號驅(qū)動(制動)單元制動力不合格(圖12)。

 

　　圖12 9組驅(qū)動(制動)單元制動力測試情況

　　(2)將從1號單軌吊車拆除的前駕駛艙室操縱手柄、兩塊電路板(KOD電路板主要功能為接通系統(tǒng)各種電磁閥，控制機車各項功能并通過CAN總線進行數(shù)據(jù)傳輸;JC電路板主要用于把各個傳感器采集的信號和各項操作進行綜合分析做出相關(guān)指令，控制機車運行)、制動閥組逐一安裝在同批次、同型號的10號單軌吊車進行測試，均能正常工作(附視頻如下)。
(3)對4號驅(qū)動(制動)單元進行了拆解，發(fā)現(xiàn)該驅(qū)動(制動)單元內(nèi)部構(gòu)件受損嚴重，有明顯過熱灼傷痕跡，多組制動摩擦片斷裂、碎裂(圖13)。

　　4號驅(qū)動(制動)單元摩擦片斷裂、碎裂 4號驅(qū)動(制動)單元內(nèi)部構(gòu)件受損

　　圖13 4號驅(qū)動(制動)單元損壞情況

　　4.人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失338.51萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

　　2023年9月11日20時12分，作業(yè)現(xiàn)場人員劉中華匯報礦調(diào)度室。

　　20時23分，青東煤礦向淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度報告。

　　20時30分，掘進一區(qū)跟班副區(qū)長張勝志向礦調(diào)度室匯報發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機徐繼杰。

　　12日06時35分徐繼杰經(jīng)搶救無效死亡， 12日7時，青東煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局安徽局匯報事故情況。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　2023年9月11日19時47分發(fā)生溜車后，作業(yè)現(xiàn)場人員在832風巷下口拐彎處看到單軌吊車，未發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機。

　　20時12分礦調(diào)度室接到事故情況匯報，調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導(dǎo)和各職能單位負責人，啟動應(yīng)急預(yù)案，安排救護車及醫(yī)生到井口待命，聯(lián)系皖北煤電集團總醫(yī)院安排醫(yī)生準備急救。

　　23時40分左右徐繼杰被救出，現(xiàn)場制作簡易擔架運出， 9月12日01時25分徐繼杰運送到地面。

　　(三)醫(yī)療救治及善后情況

　　1.醫(yī)療救治情況

　　2時46分，傷者到達醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效于06時35分宣布死亡。

　　2.善后情況

　　青東煤礦組織安排人員對家屬進行安撫，穩(wěn)定情緒。根據(jù)《工傷保險條例》和相關(guān)政策規(guī)定，進行善后處理工作。

　　(四)事故應(yīng)急處置評估

　　青東煤礦成立了以煤礦主要負責人為組長的應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置應(yīng)急管理機構(gòu)，建立規(guī)章制度，儲備應(yīng)急物資，保障應(yīng)急資金，編制應(yīng)急預(yù)案并進行培訓(xùn)和演練。

　　事故發(fā)生后，作業(yè)現(xiàn)場人員立即順著832風巷向下查看情況并向礦調(diào)度室匯報，找到單軌吊車司機徐繼杰后掘進一區(qū)跟班副區(qū)長張勝志立即組織7名職工開展現(xiàn)場救援。礦調(diào)度室接到事故匯報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，安排全礦停止作業(yè)，現(xiàn)場人員參與傷員救治轉(zhuǎn)運工作。礦領(lǐng)導(dǎo)和各職能單位負責人按職責開展工作，跟班礦領(lǐng)導(dǎo)趕往事故現(xiàn)場，事故發(fā)生后，事故地點未出現(xiàn)次生傷害。

　　3、事故發(fā)生的原因

　　(一)機車未有效制動致溜車下滑的分析與認定

　　1.視頻分析。青東煤礦832組裝硐室里、外兩段視頻記錄，單軌吊車在2023年9月11日19:46:34到達卸載位置后即緩慢下滑，19:47:59開始啟動加速下滑，到19:48:05視頻錄像中斷，前期整個溜車、下滑過程中單軌吊車速度越來越快，無制動跡象。

　　2.理論計算：依據(jù)下滑時間、下滑距離、運用動力學原理，計算出19:47:59至19:48:05期間單軌吊車下滑平均加速度為2.3m/s2，自由下滑時的加速度為3.4m/s2，若任一組驅(qū)動(制動)單元參與制動時(min45kN)，單軌吊車下滑加速度為1.07m/s2，證實單軌吊車在前期下滑時無有效制動。

　　通過視頻分析、理論計算并結(jié)合現(xiàn)場勘察、制動力測試結(jié)果綜合分析，認定：單軌吊車溜車、下滑的主要原因是前期未能形成有效制動，機車溜車、下滑。

　　(二)機車未有效制動致溜車下滑原因分析

　　單軌吊車制動液壓系統(tǒng)工作原理:正常行車工況下，操作手把回到空擋位后(或按下緊急停車按鈕)，電磁閥31動作，制動系統(tǒng)液壓油流回油箱(圖14)，驅(qū)動(制動)單元中的碟簧釋放，壓緊多板式摩擦片，制動剎車;拉下駕駛室上方的緊急制動手動截止閥76，制動系統(tǒng)液壓油直接回到油箱，緊急剎車。機械離心式釋放器超速保護8在行車速度超過定值時，閥芯動作，制動系統(tǒng)液壓油直接回到油箱，實現(xiàn)超速制動。

　　圖14 制動液壓系統(tǒng)原理圖

　　1.正常行車工況狀態(tài)下未有效制動的原因分析。造成正常行車工況狀態(tài)下不能有效制動的主要原因有電路故障、管路問題和電磁閥31故障等，經(jīng)現(xiàn)場勘察、模擬操作、談話取證和資料查閱未發(fā)現(xiàn)事故前機車電路故障、管路損壞問題。液壓油檢測的“40℃運動黏度變化率為-20.7、小于規(guī)定值”，不是產(chǎn)生未有效制動的原因。由此推斷1號單軌吊車抵達停車點后，因電磁閥31故障，致使電磁閥閥芯無法移動到卸荷工作位，工作制動失效，機車溜車。

　　2.液壓管網(wǎng)中可自鎖制動失效的原因分析。由于驅(qū)動馬達與主泵等液壓管網(wǎng)中儲存可自鎖制動的備壓，當處于斜巷中的單軌吊車因自重而溜車下滑時，司機隨即按下緊急停車按鈕，全車停電、發(fā)動機熄火，備壓消失，機車加速下滑。

　　3.緊急手動制動未有效制動的原因分析。駕駛艙室內(nèi)頂部緊急制動手動截止閥操作拉桿雖然打開釋放，但從斷裂的、連接手動換向閥的回油管中無過油痕跡，緊急手動制動無效。

　　4.超速保護制動未有效制動的原因分析。加速下滑速度達到機械離心式釋放器超速保護設(shè)定動作值2.7m/s后，離心式釋放器離心機構(gòu)連桿動作，離心式釋放器液壓閥閥芯未動作，回油管路未回油，超速保護制動無效。

　　5.驅(qū)動(制動)單元制動油管被切斷未有效制動的原因分析。單軌吊車快速下滑過程中制動油管被破壞切斷，驅(qū)動(制動)單元液壓油卸壓，4～9號驅(qū)動(制動)單元制動，因車速過快，動能較大，制動無效、持續(xù)下滑。制動油管被破壞斷裂的同時，1～3號驅(qū)動(制動)單元及液壓支架頂梁落地，增大了下滑阻力，單軌吊車下滑至風巷拐彎處遇阻停車。

　　綜上，重載單軌吊車斜巷停車時，由于正常行車工況狀態(tài)未有效制動，發(fā)生溜車;司機發(fā)現(xiàn)后，按下緊急停車按鈕，液壓管網(wǎng)中自鎖制動失效，機車加速下滑;加速下滑過程中，因緊急手動制動、機械離心式釋放器超速保護制動無效，下滑持續(xù);后因車速快、動能大，雖制動油管被切斷后仍沒有完全制動、停車，最終導(dǎo)致重載單軌吊車沿斜巷下滑至風巷下口拐彎處遇阻停車，造成事故。

　　(三)直接原因

　　單軌吊車斜巷重載停車，制動回路電磁閥卡頓未有效進行工作制動，單軌吊車溜車、下滑，下滑過程中緊急手動制動保護和機械離心式釋放器超速保護的回油管均未回油，保護不起作用，致使單軌吊車失速下滑至風巷下口拐彎處，司機跌落、被擠壓致死。

　　(四)間接原因

　　1.單軌吊車日常維護管理不到位。單軌吊車運行未實現(xiàn)專業(yè)化管理[[3]]，未制定保護試驗細則[[4]]，制定的單軌吊車日檢標準及檢修方式中無緊急手動制動保護試驗檢修項目;手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護均已動作，但未實現(xiàn)有效制動。

　　2.單軌吊車大修管理不到位。1號單軌吊車大修未經(jīng)原廠或原廠授權(quán)的維修單位進行維修，8組單軌吊車驅(qū)動(制動)單元馬達二次分包維修。增加驅(qū)動(制動)單元、重新組裝后未獲得生產(chǎn)廠家書面認可，大修后未經(jīng)多部門聯(lián)合驗收[[5]]。

　　3.安全風險辨識和隱患排查治理不到位。組裝硐室位置不合理，導(dǎo)致機車頻繁在斜巷重載懸鉤停車，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風險研判不足，未制定針對性管控措施[[6]]。未及時發(fā)現(xiàn)和消除單軌吊車緊急手動制動和機械離心式釋放器超速保護不能有效制動的隱患。

　　4.單軌吊車檢測檢驗不到位。1號單軌吊車大修組裝后、使用前，未及時進行制動力測試，未委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗[[7]]。

　　5.安全教育培訓(xùn)不到位。單軌吊車檢修等人員缺少系統(tǒng)理論培訓(xùn)，對單軌吊車的性能、原理及各項保護掌握不夠，安全意識不強。

　　(四)事故類型;

　　經(jīng)分析認定，該起事故為一般運輸事故。

　　(5)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.王雪軍，男，群眾，青東煤礦掘進一區(qū)機電班維修工，負責1號、10號單軌吊車日常檢修維護工作，對手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護檢修不到位，未實現(xiàn)有效制動，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定[[8]]，建議青東煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　2.陳志堅，男，中共黨員，青東煤礦掘進一區(qū)機電副區(qū)長，負責全區(qū)機電管理工作。未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護失效的安全隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定[[9]]，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定[[10]]，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　3.楊書慢，男，中共黨員，青東煤礦掘進一區(qū)黨支部書記，負責全區(qū)黨務(wù)及職工教育培訓(xùn)等工作。本區(qū)單軌吊車檢修等人員缺少系統(tǒng)理論培訓(xùn)，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定[[11]]，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　4.徐敏，男，中共黨員，青東煤礦掘進一區(qū)區(qū)長，負責全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護失效的安全隱患，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風險研判不足，未采取安全措施，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　5.任虎，男，中共黨員，青東煤礦機電科黨支部書記兼運管辦主任，負責礦井斜巷運輸監(jiān)管職責，未及時進行制動力測試，未委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護失效的安全隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　6.馮建鋒，男，中共黨員，青東煤礦掘進副總經(jīng)理，負責全礦掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)管理工作，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風險研判不足，未采取安全措施，未委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.丁鵬，男，中共黨員，青東煤礦機電副總經(jīng)理，負責礦井機電運輸安全生產(chǎn)管理工作，1號單軌吊車大修未經(jīng)原廠或原廠授權(quán)的維修單位進行維修，增加驅(qū)動(制動)單元、重新組裝后未獲得生產(chǎn)廠家書面認可，未委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗，未制定保護試驗細則。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，并處2022年度年收入百分之二十的罰款。

　　8.閆守春，中共黨員，淮北礦業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局駐青東煤礦安監(jiān)處處長，負責礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機械離心式釋放器超速保護失效的安全隱患，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　9.徐衛(wèi)東，中共黨員，青東煤礦黨委書記，負責全礦職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責任，對單軌吊車作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育組織不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　10.高建華，男，中共黨員，青東煤礦總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責礦井安全生產(chǎn)管理工作，單軌吊車運行未實現(xiàn)專業(yè)化管理，對單軌吊車使用風險辨識和隱患排查治理組織不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[[12]]規(guī)定，建議處2022年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　青東煤礦安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定[[13]]，建議處50萬元罰款。

　　鑒于淮北礦業(yè)集團機電裝備部業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管不到位，制定的各項單軌吊車管理規(guī)定中無齒軌式單軌吊車管理規(guī)定，未建立統(tǒng)一的日常檢修標準和清單，未監(jiān)督各礦落實單軌吊車專業(yè)化管理要求;淮北礦業(yè)集團設(shè)備租賃中心設(shè)備管理不到位，未對單軌吊車大修后進行“修中監(jiān)督、修后驗收”。建議機電裝備部、設(shè)備租賃中心向淮北礦業(yè)集團公司作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)健全完善單軌吊車管理制度。按照《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運行管理暫行規(guī)定》要求進一步健全完善單軌吊車操作規(guī)程、保護試驗細則，檢修、運行管理等制度，完善單軌吊車及軌道安裝、驗收標準，明確驗收流程、安裝和驗收責任單位。將各類型單軌吊車納入統(tǒng)一規(guī)范管理，嚴防漏管失控。

　　(二)規(guī)范設(shè)備管理。嚴格單軌吊車造型設(shè)計、安裝使用，嚴禁隨意增減機車驅(qū)動(制動)單元的數(shù)量、改變機車整體結(jié)構(gòu)。不得超出安全標志認證的備案技術(shù)標準范圍增加機車驅(qū)動(制動)單元的數(shù)量、改變機車結(jié)構(gòu);對不超出安全標志認證備案技術(shù)標準范圍的改、組裝，必須符合產(chǎn)品說明書規(guī)定，經(jīng)廠家書面認可，經(jīng)礦總工程師組織審批;新安裝和大修后的單軌吊車使用前必須按規(guī)定進行檢測檢驗和制動力測試。實施單軌吊車“全生命周期”管理，明確使用年限、大修周期、關(guān)鍵核心部件更換周期等，提高設(shè)備管理水平。規(guī)范增(減)驅(qū)動程序，保證設(shè)備安全性、合法性。

　　(三)加強維護管理。單軌吊車應(yīng)嚴格執(zhí)行大修標準和使用周期，維修廠家應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，加強大修過程管控，規(guī)范開展“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”等工作，確保維修質(zhì)量。健全完善電氣、液壓等圖件、圖紙資料，嚴格按檢修清單和標準、保護試驗細則規(guī)定的檢查項目、內(nèi)容、周期、標準進行檢修和試驗，確保各類保護靈敏可靠。

　　(四)加強風險管控和隱患排查治理。從設(shè)計、措施編制審批、設(shè)備選型及使用管理等方面，全面辨識管控單軌吊車等“四新”應(yīng)用帶來的安全風險，完善落實管控措施;重點排查治理單軌吊車設(shè)計選型、運行維護、重載荷大傾角使用條件及安全保護等存在的事故隱患，保證運行安全。

　　(五)強化安全教育培訓(xùn)。加強單軌吊車司機和檢修人員理論和實操培訓(xùn)，熟練掌握單軌吊車安全運行工作原理，提高操作技能、檢修水平、風險辨識能力和安全意識。

　　(六)強化部門監(jiān)管。集團公司應(yīng)督促各礦落實單軌吊車專業(yè)化管理規(guī)定，配齊配強管理、操作和維護人員，實現(xiàn)礦井單軌吊車統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一檢修維護。加大設(shè)備升級改造力度，如工作制動采用多電磁閥并聯(lián)、故障報警，提升設(shè)備安全性能，積極推廣單軌吊車無人駕駛技術(shù)，實現(xiàn)本質(zhì)安全。

　　[1][]淮北礦業(yè)集團公司《柴油機單軌吊相關(guān)配件集中修理專業(yè)會議紀要》(淮礦紀要【2022】132號)：機電裝備部、生產(chǎn)管理部(設(shè)備租賃中心)、使用單位共同參與“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”的過程管理。

　　[2][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運行管理暫行規(guī)定》第十七條 新安裝和大修后的單軌吊車使用前，以及在用單軌吊車每年需委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗，檢驗合格后，方可正常運行。

　　[3][]淮北礦業(yè)集團公司《淮北礦業(yè)集團煤礦機電運輸管理規(guī)定》第五節(jié)第三百四十六條必須明確單軌吊運輸系統(tǒng)使用、維護主體責任單位，實行專業(yè)化、專人管理。

　　[4][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運行管理暫行規(guī)定》第二條 煤礦要制定單軌吊車操作規(guī)程、保護試驗細則，安裝、驗收、檢修、運行管理等制度。

　　[5][]淮北礦業(yè)集團公司《柴油機單軌吊相關(guān)配件集中修理專業(yè)會議紀要》(淮礦紀要【2022】132號)：機電裝備部、生產(chǎn)管理部(設(shè)備租賃中心)、使用單位共同參與“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”的過程管理。

　　[6][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運行管理暫行規(guī)定》第二十七條 正常情況下不得在道岔和斜巷內(nèi)停車，特殊情況確需停車時，需采取安全措施。

　　[7][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運行管理暫行規(guī)定》第十七條 新安裝和大修后的單軌吊車使用前，以及在用單軌吊車每年需委托有資質(zhì)的部門進行檢測檢驗，檢驗合格后，方可正常運行。

　　[8][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;……。

　　[9][]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責的。

　　[10][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罰款;……。

　　[11][]《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責任者和領(lǐng)導(dǎo)責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[12][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[13][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。