山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司“7·24”機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告

2016 年 7 月 24 日 5 時(shí) 13 分，山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限

公司(以下簡(jiǎn)稱蘭花寶欣煤業(yè))井下 3103 綜采工作面機(jī)頭處發(fā)

生一起機(jī)電事故，造成 1 人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失 136 萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)

告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，7 月 25 日，山西煤礦安全監(jiān)

察局臨汾監(jiān)察分局組織古縣人民政府、監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安

局、工會(huì)等有關(guān)部門成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)古縣人民檢察

院派員參加，對(duì)事故展開(kāi)聯(lián)合調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)

效的基本要求和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取

證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)

定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理

建議，制定了防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

(一)山西蘭花煤炭實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司概況

山西蘭花煤炭實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱蘭花集團(tuán))位

于山西省晉城市，公司成立于 1997 年，是一家集煤炭、煤化工、

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現(xiàn)代服務(wù)業(yè)、新能源新材料、消費(fèi)品生產(chǎn)五大板塊為一體的大

型現(xiàn)代化企業(yè)集團(tuán)，為晉城市地方國(guó)有企業(yè)。集團(tuán)旗下核心控

股企業(yè)山西蘭花科技創(chuàng)業(yè)股份有限公司為上海證券交易所上市

公司。

截止 2013 年底，蘭花集團(tuán)總資產(chǎn)達(dá)到 321 億元，凈資產(chǎn) 131

億元。子公司 60 余家，員工 3 萬(wàn)人。公司主導(dǎo)產(chǎn)品煤炭年生產(chǎn)

能力 2300 萬(wàn)噸，尿素年生產(chǎn)能力 140 萬(wàn)噸，甲醇年生產(chǎn)能力

40 萬(wàn)噸，二甲醚年生產(chǎn)能力 20 萬(wàn)噸。

蘭花集團(tuán)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為:(晉)MK 安許證字〔2014〕

DQ025，有效期自 2014 年 4 月 9 日至 2017 年 4 月 9 日。

(二)山西蘭花焦煤有限公司概況

山西蘭花焦煤有限公司位于山西省臨汾市，公司成立于

2008 年 7 月，為蘭花集團(tuán)下屬子公司，控股公司為山西蘭花科

技創(chuàng)業(yè)股份有限公司，整合控股山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公

司及山西蒲縣蘭花蘭興煤業(yè)有限公司，其中寶欣煤業(yè)生產(chǎn)能力

90 萬(wàn)噸/年，蘭興煤業(yè)生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年。

山西蘭花焦煤有限公司安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為:(晉)MK

安許證字[2016]DQ024Y1B1，有效期 2016 年 1 月 29 日至 2019

年 1 月 28 日。

(三)山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司概況

蘭花寶欣煤業(yè)是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組

辦公室以晉煤重組辦發(fā)[2009]84 號(hào)文件批準(zhǔn)的原山西藍(lán)盟科

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技開(kāi)發(fā)有限公司玉生煤礦擴(kuò)界的單獨(dú)保留礦井；公司位于古縣

縣城北東 30km 處的北平鎮(zhèn)賈寨村東，經(jīng)濟(jì)類型為地方國(guó)有。山

西蘭花焦煤有限公司、山西藍(lán)盟科技開(kāi)發(fā)有限公司分別占有 55%、

45%的投資股比。

該礦于 2010 年 12 月 14 日由山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基

發(fā)[2010]1696 號(hào)文批準(zhǔn)開(kāi)工；2013 年 12 月 18 日山西省煤炭工

業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)[2013]1780 號(hào)文件批準(zhǔn)礦井進(jìn)入聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)；

2014 年 12 月 18 日通過(guò)山西省煤炭廳組織的竣工驗(yàn)收，2015 年

3 月 18 取得安全生產(chǎn)許可證，2015 年 4 月 19 日獲批正式轉(zhuǎn)為

生產(chǎn)礦井。目前礦井證照齊全有效。

礦井批準(zhǔn)開(kāi)采 2

#—11#煤層，井田面積為 6.0181km2，生產(chǎn)規(guī)

模 90 萬(wàn)噸/年，目前開(kāi)采山西組 2

#、3

#煤，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量為 1410

萬(wàn)噸，礦井設(shè)計(jì)服務(wù)年限為 11.2 年。

1.開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)

礦井采用主斜副立混合開(kāi)拓方式，布置三個(gè)井筒：主斜井、

副立井、回風(fēng)立井。其中主斜井裝備 DTC100/23/450S 型大傾角

強(qiáng)力帶式輸送機(jī)，主要擔(dān)負(fù)礦井主提升任務(wù)，兼作礦井的安全

出口；副立井選用 2JK-3×1.8/30E 型提升機(jī)，裝備一對(duì)單層單

車單繩罐籠(一寬一窄)，擔(dān)負(fù)礦井人員、材料提升任務(wù)；回風(fēng)

立井裝備有兩臺(tái) FBCDZ-8-No25/2×315kW 型礦用防爆對(duì)旋軸流

式風(fēng)機(jī)，另設(shè)有封閉的梯子間，兼作礦井的另一個(gè)安全出口。

礦井聯(lián)合開(kāi)采 2

#和 3

#煤，層間距平均 18 米左右，軌道大巷、

- 4 -

回風(fēng)大巷和運(yùn)輸大巷布置在 3

#煤層；開(kāi)采 2

#煤層時(shí)，通過(guò)聯(lián)巷

和 3

#煤層大巷溝通。

現(xiàn)開(kāi)采區(qū)域 2#煤層不可采，工作面均布置在 3#煤層。現(xiàn)有

綜采工作面 1 個(gè)：3103 工作面；綜掘工作面 2 個(gè)：3107 膠帶順

槽及 3109 膠帶順槽掘進(jìn)工作面。采煤工藝為綜采一次采全高，

全部垮落法管理頂板；掘進(jìn)采用綜掘工藝，錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)。

2.通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式。選用兩

臺(tái) FBCDZ-8-No25/2×315kW 型礦用防爆對(duì)旋軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)

工作，一臺(tái)備用，礦井總進(jìn)風(fēng)量為 6857 m

3

/min，總回風(fēng)量為

6931m

3

/min。

掘進(jìn)工作面采用FBDNo6.0/2×15kw型局部通風(fēng)機(jī)壓入式通

風(fēng)。

3.提升運(yùn)輸系統(tǒng)

井下原煤運(yùn)輸采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸，實(shí)現(xiàn)從綜采工作面到

主斜井至地面的連續(xù)運(yùn)輸。

井下輔助運(yùn)輸方式采用 SQ-100B 型無(wú)極繩連續(xù)牽引車、軌

道運(yùn)輸。

4.排水系統(tǒng)

礦井水文地質(zhì)類型為中等。主斜井井底布置有總?cè)萘?/p>

1300m

3的主、副水倉(cāng)，中央水泵房安裝 3 臺(tái) MD85-67×7 型離心

式水泵，一用一備一檢修。沿主斜井敷設(shè)兩趟Φ159×6mm 排水

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鋼管。

3

#煤采掘工作面敷設(shè) 4 吋排水管，積水通過(guò)排水管排至北翼

皮帶運(yùn)輸大巷水溝，流入中央水倉(cāng)，通過(guò)管子道、主斜井管路

排至地面。

5.供電系統(tǒng)

礦井采用雙回路電源供電，建有一座 35KV 變電站，其中，

一回路引自賈寨 35kV 變電站；另一回路引自金堆 110kV 變電站。

采用 10kV 電源下井,由地面 35KV 變電所沿主斜井引至中央變電

所。

6.六大安全系統(tǒng)

(1)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)：礦井采用 KJ80N 型礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，

監(jiān)控主機(jī)(雙機(jī)熱備)設(shè)于地面調(diào)度樓監(jiān)控室內(nèi)，井下布置有

23 個(gè)監(jiān)控分站及各種傳感器 152 臺(tái)。

(2)人員定位系統(tǒng)：礦井采用 KJ251A 人員定位系統(tǒng)，井下

設(shè)有 8 個(gè)傳輸分站，41 個(gè)讀卡分站，井下各巷道、采掘工作面

均安裝有讀卡器。

(3)緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在北翼 4

#聯(lián)絡(luò)巷處設(shè)置一個(gè)永久避

難硐室，可容納 80 人。

(4)壓風(fēng)自救系統(tǒng)：地面空氣壓縮機(jī)房安裝 2 臺(tái) SCR340V-8

型螺桿型空壓機(jī)，1 臺(tái)工作，1 臺(tái)備用。井下安裝Φ108×4無(wú)

縫鋼管沿主斜井敷設(shè)至井下工作面，安裝有 ZYJ(C)型壓風(fēng)自

救裝置或 ZYJG(C)型壓風(fēng)自救系統(tǒng)。

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(5)供水施救系統(tǒng)：管路利用井下消防灑水管路，設(shè)置閥門

與生活用水管路相連，沿回采工作面及掘進(jìn)工作面敷設(shè)Φ108×

4mm 型鋼管，安裝供水施救裝置。礦井生活用水取自深層機(jī)井水

源，水質(zhì)符合要求。

(6)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：

礦井通訊系統(tǒng)包括調(diào)度通訊系統(tǒng)、無(wú)線通訊系統(tǒng)和廣播系

統(tǒng)。

調(diào)度通訊系統(tǒng)：礦井采用KTJ-113型礦用通訊交換機(jī)一套，

裝機(jī)容量 256 門。各采掘工作面、井下巷道最高點(diǎn)，中央變電

所、主水泵房等主要工作地點(diǎn)均設(shè)電話并直通礦調(diào)度室。

礦用無(wú)線通信系統(tǒng)：安裝有 KT105A 多信道無(wú)線調(diào)度通信系

統(tǒng)，配備手持機(jī) 100 部，可實(shí)現(xiàn)單獨(dú)與調(diào)度通話。

礦用廣播系統(tǒng)：安裝有 KTK113 應(yīng)急廣播系統(tǒng)，井下防爆音

箱安裝于主、副井井底、井下軌道及運(yùn)輸大巷、井下主變電所、

采區(qū)變電所、采掘工作面及順槽、避難設(shè)施內(nèi)等，共 15 個(gè)。

(四)事故地點(diǎn)及設(shè)備配置情況

事故地點(diǎn)位于 3103 綜采工作面機(jī)頭處。3103 綜采工作面采

用傾斜長(zhǎng)壁后退式開(kāi)采，工作面長(zhǎng)度 148.5m，順槽可采長(zhǎng)度為

669m。工作面形成于 2015 年 10 月 30 日，2016 年 1 月 10 日安

裝完成,1 月 16 日開(kāi)始生產(chǎn)調(diào)試。工作面服務(wù)年限 5.6 月。至事

故發(fā)生時(shí)工作面已推進(jìn) 383m。

工作面主要設(shè)備配置為：ZZ3400/15/24 型支撐掩護(hù)式液壓

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支架 100 臺(tái)，MG150/375-W 型雙滾筒采煤機(jī)， SGZ630/220 型可

彎曲刮板輸送機(jī)，SGB-620/40T 型轉(zhuǎn)載輸送機(jī)，DSJ80/40 型可

伸縮膠帶輸送機(jī)，WRB-200/31.5 型乳化液泵站。

3103 綜采工作面機(jī)頭及皮帶順槽壓力大，巷道變形嚴(yán)重，

受壓變形巷道斷面寬約 2.3-2.5 米，高約 1.3 米左右，超前巷

道采用單體液壓支柱(柱徑 100mm)配合 1m 金屬鉸接頂梁進(jìn)行

支護(hù)，每排布置為一梁雙柱，超前支護(hù)距離為 30 米。

用于維護(hù) 3103 運(yùn)輸順槽單體支柱的 25 號(hào)液壓管路從 1

#綜

采支架接出約 10 米，經(jīng)過(guò)機(jī)頭用鐵絲吊掛至 3103 運(yùn)輸順槽超

前支護(hù)靠工作面煤壁處，再通過(guò)異型三通從 25 號(hào)管路上接出

100 米長(zhǎng)的 10 號(hào)液壓管，用于 3103 運(yùn)輸順槽的單體支柱維護(hù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016 年 7 月 24 日 0 點(diǎn)班，當(dāng)班入井人員 54 人，其中：3103

綜采工作面有 9 名工人，3107 運(yùn)輸順槽有 8 名工人，南翼皮帶

巷有 8 名工人，南翼軌道巷有 7 名工人，3103 軌道巷有 3 名工

人，另外還有機(jī)運(yùn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)各 7 名工人，4 名安全員及 1 名跟

班礦領(lǐng)導(dǎo)。

2016 年 7 月 23 日 23 點(diǎn)，綜采一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李勇慶組織召開(kāi)

了班前會(huì)，安排了 3103 回采工作面的維護(hù)工作及注意事項(xiàng)。

7 月 23 日 23 點(diǎn) 20 分開(kāi)始，工人陸續(xù)入井， 7 月 24 日 0

點(diǎn)左右，綜采一隊(duì)班長(zhǎng)牛蘇紅帶領(lǐng)本班 9 名工人進(jìn)入 3103 綜采

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工作面，分成兩組進(jìn)行采面維護(hù)工作，牛蘇紅(帶班長(zhǎng))、趙建

軍(采煤機(jī)司機(jī))、王瑞明(支護(hù)工)、牛紅芬(支護(hù)工)4 人負(fù)

責(zé)在采面機(jī)頭處進(jìn)行維護(hù)，郭偉負(fù)責(zé)看護(hù)乳化液泵站，其余 4

人負(fù)責(zé)在采面機(jī)尾處進(jìn)行維護(hù)。工作到約 5 點(diǎn)左右，因機(jī)頭處

底板浮煤較大，無(wú)法支護(hù)，帶班長(zhǎng)牛蘇紅查看現(xiàn)場(chǎng)后，指令采

煤機(jī)司機(jī)趙建軍開(kāi)啟采煤機(jī)清理浮煤，當(dāng)時(shí)，牛蘇紅處于 2

#和

3

#液壓支架中間，王瑞明和牛紅芬分別處于運(yùn)輸順槽轉(zhuǎn)載輸送機(jī)

兩側(cè)，牛紅芬在靠近工作面煤壁約 2 米處；趙建軍啟動(dòng)了采煤

機(jī)，突然，王瑞明聽(tīng)到“哎呀”叫了一聲，并看到采煤機(jī)滾筒

絞住了液壓管，于是大喊：“趕緊停機(jī)組，液壓管斷了”,牛蘇

紅立即上前按下了采煤機(jī)急停按鈕，待滾筒停止轉(zhuǎn)動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)

牛紅芬已經(jīng)被卷入滾筒底部，帶班長(zhǎng)牛蘇紅立即向礦調(diào)度室進(jìn)

行了匯報(bào)。

(二)事故救援過(guò)程

5 點(diǎn) 13 分，調(diào)度室值班人員馬國(guó)青接到牛蘇紅電話報(bào)告說(shuō)：

“牛紅芬被卷入采煤機(jī)滾筒，挻嚴(yán)重的，估計(jì)不行了”。馬國(guó)青

隨即要求不管行不行先救人并趕緊升井，并向安全副礦長(zhǎng)王躍

虎、調(diào)度室主任李呆祥、礦長(zhǎng)(總經(jīng)理)魏完林、副董事長(zhǎng)薛

建康、總工程師黃全勝、地面值班副礦長(zhǎng)王敏、井下跟班副礦

長(zhǎng)杜紅軍分別作了匯報(bào)，期間，王躍虎安排礦井的救護(hù)車在井

口等待。帶班長(zhǎng)牛蘇紅向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)后，立即召集了機(jī)

尾處的 4 名工友一同救人，通過(guò)升滾筒、拆管路、移機(jī)組、找

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擔(dān)架等一系列的緊張救援，于 7 時(shí) 5 分左右將牛紅芬運(yùn)送至井

口。調(diào)度室主任李呆祥按照礦長(zhǎng)魏完林的安排，安排郭志輝、

薛春雷、郭軍平、蘇國(guó)平 4 人隨車將牛紅芬送往長(zhǎng)治市長(zhǎng)子縣

人民醫(yī)院， 10 時(shí)，一行人到達(dá)長(zhǎng)子縣人民醫(yī)院，與已提前在醫(yī)

院等待的綜采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)范雷戰(zhàn)會(huì)面，因長(zhǎng)子縣人民醫(yī)院不接受，

11 時(shí)又轉(zhuǎn)送至屯留縣人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷牛紅芬已無(wú)生命體

征，后停尸屯留縣殯儀館。

(三)事故報(bào)告情況

7 月 24 日 5 時(shí) 13 分，調(diào)度室值班人員馬國(guó)青接到綜采一隊(duì)

帶班長(zhǎng)牛蘇紅電話報(bào)告井下發(fā)生事故后，隨即向礦長(zhǎng)(總經(jīng)理)

魏完林及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)；7 時(shí) 30 分，隨車去醫(yī)院人員向

礦長(zhǎng)魏完林匯報(bào)，牛紅芬已不行了，隨后魏完林安排礦調(diào)度室

向有關(guān)部門匯報(bào)，礦調(diào)度室于 7 時(shí) 51 分向古縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管

理局、7 時(shí) 58 分向山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局進(jìn)行了電

話報(bào)告。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

2016 年 7 月 25 日，事故調(diào)查組對(duì)山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有

限公司“7·24”機(jī)電事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查。

1、勘查路線

副立井→副立井底→北翼軌道大巷→5

#聯(lián)巷→北翼皮帶大

巷→3103 膠帶順槽→3103 工作面機(jī)頭(事故點(diǎn))→3103 工作面

- 10 -

→3103 軌道順槽→北翼皮帶大巷→5

#聯(lián)巷→北翼軌道大巷→副

立井底→副立井

2、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

(1)3103 綜采工作面 MG150/375-W 型雙滾筒采煤機(jī)停放于

機(jī)頭處。

(2)用于維護(hù) 3103 運(yùn)輸順槽單體液壓支柱的 25 號(hào)液壓管

從中間斷裂，10 號(hào)液壓管也多處斷裂。

(3)3103 運(yùn)輸順槽頂板墜包多，變形嚴(yán)重，變形距離 30

米左右，巷道高度 1.3 米，巷道寬度 2.5 米左右，支設(shè)超前支

護(hù)后行人寬度 0.8 米。

(二)事故技術(shù)分析

事故調(diào)查組成員經(jīng)查閱有關(guān)資料和詢問(wèn)有關(guān)人員，并結(jié)合

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況認(rèn)為造成該起事故原因如下：

1、綜采一隊(duì)采煤機(jī)司機(jī)趙建軍違反操作規(guī)程，啟動(dòng)采煤機(jī)

前，未巡視采煤機(jī)周圍，也未發(fā)出啟動(dòng)信號(hào)；支護(hù)工牛紅芬違

反作業(yè)規(guī)程，在明知要啟動(dòng)采煤機(jī)的情況下，躲避在距機(jī)頭 2

米的工作面煤壁處；采煤機(jī)啟動(dòng)后，滾筒瞬間將懸掛于機(jī)頭頂

板處的 25 號(hào)液壓管卷入，堆放在工作面煤壁附近與 25 號(hào)液壓

管相連的 10 號(hào)液壓管將牛紅芬纏繞一并被卷入采煤機(jī)滾筒下，

將其碾壓致死。

2、25#液壓管懸掛位置不合理；3103 回采工作面端頭處在

頂板壓力增大，巷道變形嚴(yán)重的情況下，未對(duì)液壓管的懸掛位

- 11 -

置進(jìn)行調(diào)整，且在日常操作中管理不到位，未將液壓管按規(guī)定

盤放。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為機(jī)電事故。

四、事故造成的人員傷亡

本次事故共造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 136 萬(wàn)元。

蘭花寶欣煤業(yè)“7·24”機(jī)電事故傷亡人員基本情況表

序號(hào) 姓名 性別 年齡 籍貫 學(xué)歷 工齡 工種 傷亡

情況

培訓(xùn)

情況

1 牛紅芬 男 47 歲 山西省陵川縣 中專 4 年 支護(hù)工 工亡 已培訓(xùn)

五、與事故相關(guān)的其它情況

(一)安全監(jiān)管情況

2016 年古縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(煤炭局)和五人小組聯(lián)

合檢查了 20 次，發(fā)現(xiàn)隱患共 123 條；焦煤公司檢查 12 次，發(fā)

現(xiàn)隱患 158 條。蘭花寶欣煤業(yè)自查 29 次，發(fā)現(xiàn)隱患 230 條。

(二)煤礦當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況

2016 年 7 月 24 日零點(diǎn)班，礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)為杜紅軍，于 7

月 23 日 23 點(diǎn) 11 分下井，井下檢查軌跡為：副立井底→北翼軌

道大巷→3107 膠帶順槽→3109 膠帶順槽→3105 膠帶順槽→

3107 切眼→3105 膠帶順槽→3103 膠帶順槽→北翼軌道大巷→

副立井底。

(三)遇難者培訓(xùn)情況

牛紅芬，支護(hù)工，于 2016 年 2 月 24 日至 2016 年 2 月 26

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日參加了一般從業(yè)人員年度再培訓(xùn)，考核合格。

六、事故原因及性質(zhì)

(一)事故原因

1、直接原因

綜采一隊(duì)采煤機(jī)司機(jī)趙建軍違反操作規(guī)程，啟動(dòng)采煤機(jī)前，

未巡視采煤機(jī)周圍，也未發(fā)出啟動(dòng)信號(hào)；采煤機(jī)啟動(dòng)后，滾筒

瞬間將懸掛于機(jī)頭頂板處的 25 號(hào)液壓管卷入，堆放在工作面煤

壁附近與 25 號(hào)液壓管相連的 10 號(hào)液壓管將牛紅芬纏繞一并被

卷入采煤機(jī)滾筒下，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

(1)支護(hù)工牛紅芬違反作業(yè)規(guī)程，在明知要啟動(dòng)采煤機(jī)的

情況下，未撤至安全地點(diǎn)；25 號(hào)液壓管懸掛位置不合理；3103

回采工作面端頭處在頂板壓力增大，巷道變形嚴(yán)重的情況下，

未對(duì)液壓管的懸掛位置進(jìn)行調(diào)整，且在日常操作中管理不到位，

未將液壓管按規(guī)定盤放，是事故發(fā)生的主要原因。

(2)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)工人作業(yè)中存在的違章行為不

能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止，也是造成這起事故的主要原因。

(3)安全培訓(xùn)教育力度不夠，安全措施貫徹執(zhí)行不到位，

職工自保、互保意識(shí)差，是造成這起事故的又一主要原因。

(4)未嚴(yán)格執(zhí)行《山西省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)全省煤

礦依法合規(guī)安全生產(chǎn)的緊急通知》(晉政辦發(fā)電【2016】8號(hào))

的規(guī)定，在未按規(guī)定備案的情況下，周日擅自組織生產(chǎn)，是造

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成這起事故的重要原因。

(5)山西蘭花焦煤有限公司和古縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安

全管理及安全監(jiān)督不到位，是造成這起事故的又一重要原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

(一)追究刑事責(zé)任人員 1 人

1.趙建軍，男，50 歲，群眾，綜采一隊(duì)采煤機(jī)司機(jī)。違章

作業(yè)，啟動(dòng)采煤機(jī)前，未巡視采煤機(jī)周圍，也未發(fā)出啟動(dòng)信號(hào)，

對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

建議：移送司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

(二)不予追究責(zé)任人員 1 人

2.牛紅芬，男，47 歲，群眾，綜采一隊(duì)支護(hù)工，違反作業(yè)

規(guī)程，在明知要啟動(dòng)采煤機(jī)的情況下，未撤至安全地點(diǎn)，對(duì)這

起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。

(三)給予黨紀(jì)、政紀(jì)及行政處罰人員共 18 人

3.牛蘇紅，男，36 歲，群眾，綜采一隊(duì)當(dāng)班帶班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)

本班安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存

在的安全隱患，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人存在的違章作業(yè)行為未及時(shí)制止，

對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予開(kāi)除處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行

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為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)其罰款 5 千元。

4.張立明，男，38 歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè) 3103 綜采工作

面當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)督檢查工作。未

及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，對(duì)當(dāng)班責(zé)任區(qū)域內(nèi)工人存在的

違章作業(yè)行為未及時(shí)制止，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十

條規(guī)定，撤銷其安全員資格證；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政

處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)其罰款 5 千元。

5.范雷戰(zhàn)，男，52 歲，群眾，綜采一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該隊(duì)全

面工作。對(duì)工人日常安全培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)規(guī)程、安全措

施未落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)本隊(duì)安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生

負(fù)有主要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，撤銷其隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法

行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其罰款 1 萬(wàn)元。

6.時(shí)小軍, 男，35 歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè)安全科副科長(zhǎng)，

主持安全科全面工作，負(fù)責(zé)礦井安全檢查、隱患排查落實(shí)等安

全生產(chǎn)工作。對(duì)隊(duì)組作業(yè)規(guī)程、安全措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不

力，安全隱患排查不嚴(yán)不細(xì)，查三違力度不夠，對(duì)這起事故的

發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違

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法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，罰款人民幣 5 千元。

7.杜紅軍，男，41 歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)機(jī)電副礦

長(zhǎng)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電設(shè)備運(yùn)輸安全管理工作；

作為當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)當(dāng)班安全工作。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)

不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 3103 綜采工作面存在的安全隱患，未嚴(yán)格

執(zhí)行晉政辦發(fā)電【2016】8 號(hào)規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要

責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予撤職處分；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律

處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；

根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其

罰款 1 萬(wàn)元。

8.李勇，男，45 歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，

負(fù)責(zé)全礦井安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行管生產(chǎn)必須管安全的規(guī)

定，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)規(guī)程、安全措施落實(shí)不

力，未嚴(yán)格執(zhí)行晉政辦發(fā)電【2016】8 號(hào)規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)

生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予撤職處分；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律

處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；

根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其

罰款 1 萬(wàn)元。

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9.王躍虎，男，52 歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)安全副礦

長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督及對(duì)職工的安全培訓(xùn)工作。安全管理不

到位，安全規(guī)章制度落實(shí)不力，對(duì)職工的安全培訓(xùn)不到位，安

全隱患排查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予記大過(guò)處分；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)

律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分；根

據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對(duì)其罰

款 1 萬(wàn)元。

10.魏完林，男，48 歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)礦長(zhǎng)兼總

經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)職

工安全教育培訓(xùn)重視程度不夠，安全管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行

晉政辦發(fā)電【2016】8 號(hào)規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政撤職；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律

處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定對(duì)

其罰款 26030 元(上一年年收入的 30%；上一年實(shí)際收入 86768

元)。

11.段中民，男，35 歲，群眾，山西蘭花焦煤有限公司安監(jiān)

部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司所屬礦井的安全管理和日常檢查工作。對(duì)

該礦規(guī)章制度貫徹落實(shí)監(jiān)督和日常檢查不到位。對(duì)這起事故的

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發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條，給予其行政記過(guò)處分。

12.黃濤，男，44 歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司安

全副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司安全管理和安全檢查工作。對(duì)該礦規(guī)章

制度貫徹落實(shí)監(jiān)督和日常檢查不到位,對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有

重要責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條，給予其行政記過(guò)處分。

13.梁永紅，男，47 歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司

生產(chǎn)副總經(jīng)理兼總工程師，公司包蘭花寶欣煤業(yè)的副總。負(fù)責(zé)

公司生產(chǎn)和技術(shù)工作。對(duì)蘭花寶欣煤業(yè)安全工作檢查不力，對(duì)

本起事故負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。

14.劉新紅，男，48 歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司

總經(jīng)理，負(fù)責(zé)蘭花焦煤有限公司經(jīng)營(yíng)管理工作，主抓公司生產(chǎn)、

技術(shù)和安全等工作。對(duì)公司所屬礦井安全生產(chǎn)工作管理不到位，

對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政警告處分。

15.張仙保，男，53 歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司

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董事長(zhǎng)兼山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司、山西蒲縣蘭花蘭欣

煤業(yè)有限公司董事長(zhǎng)，作為公司主要負(fù)責(zé)人，督促指導(dǎo)公司開(kāi)

展安全生產(chǎn)工作不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行晉政辦發(fā)電【2016】8 號(hào)規(guī)

定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政警告處分。

16.崔文紅，男，50 歲，群眾，山西蘭花集團(tuán)公司駐臨汾焦

煤公司安監(jiān)站站長(zhǎng)，對(duì)蘭花寶欣煤業(yè)安全工作檢查不力，對(duì)本

起事故負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第十二條的規(guī)定，給予行政記過(guò)處分。

17.郭志亮，男，29 歲，群眾，古縣安監(jiān)局北平安監(jiān)站工作

人員、“五人小組”成員，為該礦包保責(zé)任人,負(fù)責(zé)該礦日常安

全檢查工作。對(duì)該礦安全檢查監(jiān)督不到位，隱患排查不深入，

對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政記大過(guò)處分；根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨

紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分。

18.馬全林，男，40 歲，中共黨員，古縣安監(jiān)局北平安監(jiān)站

站長(zhǎng)、“五人小組”組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)北平站的全面工作及區(qū)域內(nèi)煤

礦日常安全檢查工作。對(duì)蘭花寶欣煤業(yè)安全檢查監(jiān)督不到位，

隱患排查不深入，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

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建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政記過(guò)處分。

19.劉峰，男，39 歲，中共黨員，古縣安監(jiān)局綜合二辦主任，

負(fù)責(zé)古縣煤礦行業(yè)全面工作。對(duì)該礦日常安全檢查監(jiān)督不到位，

隱患排查不深入，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政記過(guò)處分。

20.李天鵬，男，43 歲，中共黨員，古縣安監(jiān)局黨組成員，

分管安監(jiān)局綜合二辦、北平安監(jiān)站，負(fù)責(zé)北平站轄區(qū)內(nèi)煤礦安

全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對(duì)蘭花寶欣煤業(yè)日常安全監(jiān)管檢查不到位，

對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)

定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。

(四)對(duì)煤礦實(shí)施行政處罰的建議

1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條

第一款規(guī)定，建議對(duì)山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司處以20萬(wàn)

元人民幣罰款。

2.事故發(fā)生后，山西蘭花寶欣煤業(yè)有限公司未按規(guī)定時(shí)間

及時(shí)向煤礦監(jiān)察機(jī)構(gòu)上報(bào)事故情況(5 時(shí) 13 分發(fā)生事故，7 時(shí)

58 分臨汾分局接到礦方報(bào)告)。

建議：依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察行政處罰辦法》第二十六條規(guī)

定，給予行政罰款人民幣 10 萬(wàn)元。

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八、防范和整改措施

(一)古縣人民政府和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要組織全縣煤

礦企業(yè)結(jié)合本次事故開(kāi)展一次反思教育活動(dòng)，認(rèn)真汲取本次事

故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯

實(shí)基礎(chǔ)管理工作。

(二)古縣人民政府和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格按照

《山西省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)全省煤礦依法合規(guī)安全生產(chǎn)

的緊急通知》(晉政辦發(fā)電[2016]8 號(hào))的規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)節(jié)假

日公休制度，嚴(yán)格按照 276 個(gè)工作日規(guī)定組織生產(chǎn)，對(duì)有特殊

安全要求的煤礦，要制定具體的安全措施，并進(jìn)行報(bào)、批、備

后方可在批準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)。

(三)古縣人民政府和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在政府機(jī)構(gòu)改革

合并中，要進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置，充實(shí)專業(yè)技

術(shù)人才，及時(shí)解決監(jiān)管車輛、辦公經(jīng)費(fèi)不足等問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)

安全監(jiān)管執(zhí)法人員的積極性、主動(dòng)性，切實(shí)將安全監(jiān)管工作落

到實(shí)處。

(四)蘭花集團(tuán)要全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)

真汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，提高職工安全

意識(shí)、操作技術(shù)水平，增強(qiáng)職工自保和互保能力，防范麻痹思

想。

(五)蘭花寶欣煤業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班和隱患排查治

理工作，對(duì)存在的安全隱患要及時(shí)予以整改，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，

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加大反“三違”力度，確保有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的規(guī)章制度、規(guī)

程措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，確保安全生產(chǎn)。

事故聯(lián)合調(diào)查組

2016 年 7 月