寧夏銀星煤業(yè)有限公司“10·20” 運輸事故調(diào)查報告

2020 年 10 月 20 日 10 時 50 分左右，寧夏銀星煤業(yè)有限公司111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2230m 處發(fā)生了一起運輸事故， 造成 1 人死亡。直接經(jīng)濟損失 175 萬元（不包括事故罰款）。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生 產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀南監(jiān)察分局組織銀川市應(yīng)急管理局、監(jiān)察委員會、公 安局、總工會聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）寧夏銀星煤業(yè)有限公司概況

寧夏銀星煤業(yè)有限公司行政區(qū)屬銀川市靈武市白土崗鄉(xiāng)管 轄，隸屬于中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司。目前中鋁寧夏能源集團(tuán) 有限公司及華電國際電力股份有限公司股比各持股 50，由中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)管理。礦井核定生產(chǎn)能力為 400 萬噸/年，低瓦斯、水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性為容易自 ?燃，煤塵有爆炸性，礦井狀況為正常生產(chǎn)礦井，開拓方式為斜井 開拓，采煤方式為綜采。

（二）礦井證照情況

（三）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1. ?礦井采掘接續(xù)

礦井目前開采的三個煤層（3 煤、12 煤、18 上 1 煤）均屬于容易自燃煤層。目前井下布置 2 個綜采工作面：110301 綜采工作面、 1118 上 108 綜采工作面；1 個安裝工作面：111204 安裝工作面；4 個掘進(jìn)工作面：南翼 2#回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷延伸段（炮掘）掘進(jìn)工作面、111301 膠帶巷掘進(jìn)工作面、111301 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、110303 膠帶巷掘進(jìn)工作面。

2. ?礦井通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。主斜 井、副斜井為進(jìn)風(fēng)井，回風(fēng)斜井為總回風(fēng)井?；仫L(fēng)斜井井口安裝有兩臺型號為FBCDZ-10-№26/2*132 的主扇，一臺運轉(zhuǎn)一臺備用。掘進(jìn)工作面采用 FBD№6.0/2*18.5、FBD№6.3/2*30 型對旋式局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。

3. ?礦井供電系統(tǒng)

礦井雙回路電源:礦井第 1 回路電源取自馬家灘 110KV 變電站，第 2 回路電源取自強灘 110KV 變電站。地面供電電壓等級為660V、380V 和 220V；井下供電電壓等級為 3300V、1140V、660V、127V 及 36V。

4. ?礦井排水系統(tǒng)

礦井+1050m 水平設(shè)置礦井主排水泵房，共設(shè) 3 個水倉，安裝4 臺 MD580-60*6 型多級離心泵，額定流量 580 m3/h；沿副井井筒安裝 2 趟φ377mm 排水管路。另礦井設(shè)有 BQS400-50*8-850/S 礦用隔爆型主抗災(zāi)潛水泵二臺及配套排水管路一趟。

5. ?礦井運輸系統(tǒng)

主斜井：安裝主運輸皮帶機，型號為 DTL140/180/3*900；安裝架空乘人裝置，型號為 RJY55-19/950。副井筒設(shè)主提升絞車， 絞車型號：JK-3.5*2.5/30E，副井筒傾角：19°，井筒長度：930m， 鋼絲繩型號規(guī)格：38NAT6V*34+FC1670SS。

6. ?礦井安全監(jiān)測監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)

礦井裝備了一套KJ95X 型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，通過主斜井和副斜井分別鋪設(shè)兩趟光纜形成環(huán)網(wǎng)。礦井采用 KJ69J 型礦用人員定位管理系統(tǒng)，主機兩臺采用雙機熱備，配備有人員定位監(jiān)測系統(tǒng)軟件，信號避雷器，電源避雷器等設(shè)備。在礦井各個出入井口、重點區(qū)域出入口、限制區(qū)域、巷道分支處等地點安裝了KJF80.1 監(jiān)測分站、KJF80.2A 無線接收器。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2020 年 10 月 20 日 10 時 00 分左右，張濤隨無極繩絞車行駛到 2245m 無極繩絞車尾輪處，協(xié)助運輸人員將裝有支架頂梁的重車停穩(wěn)后，將內(nèi)外兩部 JSDB-19 型雙速絞車的鉤頭掛好，從 2230m 處道岔倒出兩輛 30t 空平板車，負(fù)責(zé)無極繩絞車運輸人員將無極繩絞車開往梭車機頭方向。張濤留在作業(yè)地點，準(zhǔn)備工作，10 時 05 分左右裝有 2#過渡支架頂蓋的平板車輛（約 12t）開始向切眼方向運輸，由虎琛林操作 2200m 處 JSDB-19 型雙速絞車，任萬忠操作切眼上口處JSDB-19 型雙速絞車對拉。車輛提升至巷道約 2530m 處虎琛林發(fā)現(xiàn)慢速絞車跳閘，任萬忠負(fù)責(zé)操作的絞車與虎琛林操作的絞車為同一路母線。此時，機電隊副隊長葉華從2200m 絞車處經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)絞車處于停止?fàn)顟B(tài)，并發(fā)現(xiàn)該處絞車司機虎琛琳身邊還有一個人（不認(rèn)識）。隨即葉華幫助虎琛林對饋電開關(guān)及電路進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)絞車上一級饋電開關(guān)跳閘停電，由葉華檢查后進(jìn)行復(fù)位送電，送上電后，葉華立即趕往作業(yè)地點， 途徑 2230m 處時，未發(fā)現(xiàn)異常情況。葉華走后不久，虎琛林發(fā)信號聯(lián)系任萬忠繼續(xù)進(jìn)行運輸，絞車第二次跳閘，于是虎琛林進(jìn)行第二次復(fù)位送電，絞車正常運行，車輛運輸過切眼上口道岔后，任萬忠發(fā)信號停車，虎琛林收到信號后停車等待。任萬忠?guī)ьI(lǐng)林楠、石林準(zhǔn)備將道岔內(nèi)的空平板車倒出，發(fā)現(xiàn)倒車距離不夠，任 萬忠通過電話聯(lián)系虎琛林要求把車輛向切眼方向再運輸約1 米的距離，并發(fā)出提車信號繼續(xù)提升，虎琛林啟動絞車?yán)^續(xù)松繩，在 松繩的過程中虎琛琳發(fā)現(xiàn)運行的鋼絲繩向左側(cè)巷幫偏移，鋼絲繩脫出導(dǎo)向輪，此時接到停車信號，絞車停止運行。

10 時 45 分左右，安全督查組主任王保興與安檢員王居銀到達(dá) 2200m 絞車處，此時絞車正在運行，等待幾分鐘，待絞車停止后，兩人繼續(xù)前行，10 時 50 分左右兩人行至 2230m 處，看見張濤趴在靠左側(cè)巷道的水溝內(nèi)，脖子搭在巷幫斜放的六棱鉆桿上（直徑 22mm，長度為 1800mm），頭部后仰，傷者頭部離地面 400mm，額頭有血跡，在鉆桿上距其頭部上方 100mm 處有少許血跡，左手朝后，右手、安全帽、防塵口罩均壓在腹部下面，兩只膠靴均未穿戴，一只在水溝內(nèi)，一只在人體前部 1500mm 左右軌道中間?，F(xiàn)場六棱鉆桿向巷外方向約 100mm 處有一撬杠斜放在巷幫，長約1000mm。另發(fā)現(xiàn)死者附近巷幫約 9m 范圍內(nèi)電纜掛鉤被打斷，斷裂點距底板高度約 1m。王保興立即報告生產(chǎn)調(diào)度中心，并組織現(xiàn)場人員進(jìn)行了心肺復(fù)蘇急救，大約 10 分鐘后，制作簡易支架將傷者送往地面。14 時 15 分送至寧東醫(yī)院，經(jīng)診斷張濤死亡。

（二）事故信息報告

2020 年 10 月 20 日 10 時 50 分，礦調(diào)度員接到王保興匯報后， 分別向礦領(lǐng)導(dǎo)王瓊偉等人員匯報，寧夏銀星煤業(yè)公司調(diào)度室于2020 年 10 月 20 日 11 時 30 分分別向?qū)幭?a href=http://m.haiwanghuyu.com target=_blank class=infotextkey>煤礦安全監(jiān)察局銀南監(jiān)察分局、銀川市應(yīng)急管理局進(jìn)行了匯報。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，寧夏銀星煤業(yè)有限公司立即對傷亡人員家屬進(jìn)行安撫，處理善后事宜，目前各項工作結(jié)束。

三、事故現(xiàn)場情況

（一）事故地點及設(shè)備概況

事故發(fā)生地點為 111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2230m 處（見圖 1）。該段巷道底板為近水平，頂幫完好，巷道采用錨網(wǎng)噴+鋼筋梯+錨索聯(lián)合支護(hù)，巷道右?guī)蜑樾≤噲?，不能滿足錯車和存 放 2 輛車的需求，當(dāng)班安排張濤在此清理雜物、擴幫，準(zhǔn)備延長調(diào)整軌道以滿足要求。

111204 安裝工作面為 11 采區(qū) 12 煤南翼第二個工作面，回風(fēng)巷、運輸巷及軌道巷均沿走向布置，工作面切眼沿傾向布置，回風(fēng)巷、運輸巷及軌道巷均為異形斷面。本次安裝利用回風(fēng)巷運輸綜采設(shè)備，該巷長度為 2600m，寬度為 4.3m，高度為 3.3m，巷道底板起伏不平，最大坡度 12°，運輸沿線共布置 1 部無極繩絞車、 4 部雙速絞車（其中 50m 安設(shè)一部 JSDB-25 型雙速絞車、1250m 安設(shè)一部 JSDB-19 型雙速絞車，均為助力絞車；2200m 和 2616m 安設(shè)兩部 JSDB-19 型對拉絞車，配置Ф26mm 的鋼絲繩），運輸綜采設(shè)備最大重量 28.3t。（見圖 2）

（圖 1 事故地點圖）

（圖 2 現(xiàn)場設(shè)備布置圖）

（二）現(xiàn)場勘察情況

1.發(fā)現(xiàn)死者張濤的位置距2200m 處對拉絞車向切眼方向約有30 米距離。

2.111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2200m 附近，對拉絞車鋼絲繩從導(dǎo)向輪脫出，松落在靠絞車巷幫側(cè)巷道底板上，導(dǎo)向輪沒有安全鎖緊（防脫繩）裝置。

3.111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2230m 附近，在靠絞車巷幫側(cè)有 6 處電纜鉤斷裂，電纜自由懸落（前后約 9 米遠(yuǎn)）。

4.111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2230m 附近，死者張濤的礦帽、防塵口罩掉在巷道底板水溝里，膠靴甩落在軌道另一側(cè)底板上。

5. 對拉絞車運行區(qū)間現(xiàn)場沒有安裝絞車運行時警示燈，沒有 警戒繩、牌等。

6. 對拉絞車摘掛鉤點沒有照明。

7.111204 安裝工作面風(fēng)巷距巷口 2230m 處的存車道岔處頂板有 2 個倒鏈，該錯車場存放兩輛車輛時，重、空車不能正常運行。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

本次事故共造成 1 人死亡。死亡人員信息：張濤，男，回族，家庭住址：寧夏靈武市白土崗鄉(xiāng)新火村二隊 57 號。身份證號碼：640382199108034618，高中文化。2019 年 8 月 29 日進(jìn)入寧夏銀星煤業(yè)有限公司，系勞務(wù)派遣工。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失 175 萬元（不包括事故罰款）。

五、事故發(fā)生的類別、性質(zhì)

（一）事故類別

本次事故為運輸事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析認(rèn)定寧夏銀星煤業(yè)有限公 司“10·20”運輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

111204 安裝工作面回風(fēng)巷距巷口 2200m 處絞車鋼絲繩彈出， 擊中張濤，致其死亡，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施管理不到位。對 111204 安裝工作面回風(fēng)巷2200m 處 JSDB-19 型雙速絞車管理不到位，鋼絲繩導(dǎo)向輪存在缺陷，槽深淺且沒有安裝可靠的閉鎖裝置，不能保證其轉(zhuǎn)動安全、靈活可靠，使鋼絲繩易脫落、彈起，是造成此次事故的間接原因之一。

2. 現(xiàn)場安全設(shè)施缺失，隱患排查整改不到位。111204 安裝工作面回風(fēng)巷 2200m 處JSDB-19 型雙速絞車摘掛鉤點未設(shè)置照明設(shè)施，未設(shè)置警戒繩、警示牌等安全設(shè)施。安全管理人員對現(xiàn)場存 車道岔處錯車不通暢，JSDB-19 型雙速絞車帶病運行，設(shè)備設(shè)施邊運行邊整改等隱患未及時消除，是造成此次事故的間接原因之一。

3. 技術(shù)管理不到位，設(shè)施設(shè)計把關(guān)不嚴(yán)。未結(jié)合 111204 安裝工作面回風(fēng)巷巷道底板起伏不平的具體情況采取針對性的規(guī) 范設(shè)計，設(shè)計中沒有考慮鋼絲繩從導(dǎo)繩輪上脫落的防護(hù)措施，是造成此次事故的間接原因之一。

4. ?規(guī)章措施執(zhí)行力不強。工作面安裝期間，未嚴(yán)格執(zhí)行《111204 工作面回風(fēng)巷綜采設(shè)備運輸專項安全技術(shù)措施》“行車不行人，行人不行車”規(guī)定，未安排專人設(shè)置警戒，使張濤擅自 進(jìn)入對拉絞車運輸區(qū)域，是造成此次事故的間接原因之一。

5. 安全教育培訓(xùn)工作不到位。對從業(yè)人員培訓(xùn)實效性差，對 培訓(xùn)效果缺乏有效跟蹤監(jiān)督，作業(yè)人員自保、互保意識差，對崗 位風(fēng)險點辨識不足，是造成本次事故的間接原因之一。

6.111204 安裝工作面專項運輸組工人張濤安全意識淡薄、自保意識差、危險源辨識不足，在 111204 安裝工作面回風(fēng)巷 2200m 處絞車運行期間，違章進(jìn)入絞車道內(nèi)作業(yè)，被彈起的鋼絲繩擊中， 是造成此次事故的間接原因之一。

七、對相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對 事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議。

（一）對事故相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 張濤，軌道運輸工，死者。自保意識差、安全意識淡薄， 違反《111204 工作面回風(fēng)巷綜采設(shè)備運輸專項安全技術(shù)措施》規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人”制度，在 111204 安裝工作面回風(fēng)巷 2200m 處絞車運行期間，進(jìn)入絞車道內(nèi)作業(yè)，發(fā)生事故，導(dǎo)致死亡，其對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2. 王旭光，綜掘二隊隊長，負(fù)責(zé) 111204 安裝工作面回風(fēng)巷段運輸工作。其現(xiàn)場管理、隱患排查不到位，對作業(yè)人員的崗前 安全培訓(xùn)不深入，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。根據(jù)《安全 生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（七）項的規(guī)定，建議給予撤職處分。

3. 葛巖，總工程師，負(fù)責(zé)全礦安全技術(shù)管理工作。對 111204安裝工作面技術(shù)管理不到位，設(shè)施設(shè)計把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù) 有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī) 定》第十二條第一款第（七）項的規(guī)定，建議給予記大過處分。 4.殷振淮，機電副礦長，協(xié)助礦長負(fù)責(zé)全礦機電運輸安全管理工作。對事故現(xiàn)場機電設(shè)備安全管理、隱患排查、風(fēng)險辨識不到位，未能及時監(jiān)督、消除現(xiàn)場安全隱患，致使機電設(shè)備設(shè)施帶病運行，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）項的規(guī)定， 建議給予降級處分。

5. 李永祿，總經(jīng)理，111204 綜采工作面設(shè)備安裝工程重點管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長。在履行職責(zé)中，對現(xiàn)場疏于管理，安全監(jiān)督檢 查工作不到位，未對安裝運輸系統(tǒng)存在的安全隱患認(rèn)真排查并及時督促整改，對作業(yè)現(xiàn)場安裝運輸系統(tǒng)帶病運行、邊運行邊整改未采取有效措施，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生 產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（一）、（七）項的規(guī)定，建議給予撤職處分。

6. 王瓊偉，董事長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故的發(fā)生負(fù) 主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項的規(guī)定和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第（七）項的規(guī)定，建議給予記過處 分，并處罰款 63589.8 元。

對事故中其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由中鋁寧夏能源集團(tuán)有限公司依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)內(nèi)部的規(guī)定進(jìn)行處理，并將 處理結(jié)果報寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀南監(jiān)察分局。

（二）對事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

寧夏銀星煤業(yè)有限公司作為事故直接責(zé)任單位，未全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡 1 人的責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議給予寧夏銀星煤業(yè)有限公司罰款人民幣350000 元的行政處罰。

八、事故防范措施和建議

寧夏銀星煤業(yè)有限公司要緊密結(jié)合煤礦安全專項整治三年行動，組織全體干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三， 深刻汲取“10·20”運輸事故教訓(xùn)，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發(fā)生，應(yīng)采取如下防范措施：

（一）加強技術(shù)管理工作

要切實發(fā)揮好煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理機構(gòu)及安全技術(shù)管理 人員對現(xiàn)場的技術(shù)管理作用，嚴(yán)格落實《煤礦安全規(guī)程》和國家 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，充分發(fā)揮科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力的重要作用，精 心設(shè)計、嚴(yán)密組織、科學(xué)施工，從源頭上消除隱患及問題，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全技術(shù)管理規(guī)定，防止事故發(fā)生。

（二）加強機電運輸設(shè)備安全管理

全面排查在用的機電運輸設(shè)備，加強小絞車的使用管理，小絞車安裝使用前必須經(jīng)過技術(shù)部門論證，其安裝規(guī)范、安裝位置、 硐室尺寸、車場形式、運輸方式、鋼絲繩的使用及絞車固定裝置要符合相關(guān)要求，配套的電氣設(shè)備和其它機械部分要完好可靠， 絞車運行期間要嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。

（三）加強安全管理力度

及時排查存在的事故隱患，保證運輸作業(yè)線路安全暢通，認(rèn)真組織崗位工巡回檢查；在安裝運輸作業(yè)之前組織事故隱患大排查，及時按要求整改，杜絕事故隱患“邊運行、邊整改”現(xiàn)象。

（四）加大職工安全教育培訓(xùn)力度

要強化安全培訓(xùn)的內(nèi)部考核和管理，針對新組建的隊伍，新的工作環(huán)境及任務(wù)，要進(jìn)行針對性安全培訓(xùn)，確保作業(yè)人員準(zhǔn)確辨識相關(guān)安全風(fēng)險，并嚴(yán)格落實相關(guān)風(fēng)險管理措施。加強對作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹，加強職工的安全意識，杜絕“三違” 現(xiàn)象的發(fā)生。

（五）深刻汲取事故教訓(xùn)

針對本次事故要制作警示教育片，按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，持續(xù)加強警示教育，深入反思、舉一反三，提高煤礦職工的安全意識和事故防范 能力，用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作。