2024年8月8日16時(shí)10分，株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司碎炭眼煤礦(以下簡(jiǎn)稱“碎炭眼煤礦”)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失163.6萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》和《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年8月15日，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局牽頭，與攸縣人民政府、株洲市應(yīng)急管理局、攸縣應(yīng)急管理局、攸縣公安局、攸縣總工會(huì)成立株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司碎炭眼煤礦“8·8”頂板事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)攸縣紀(jì)委監(jiān)委同步開(kāi)展事故追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查工作。委托國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局安全技術(shù)中心聘請(qǐng)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司

　　株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“豐隆礦業(yè)公司”)成立于2008年，2023年11月株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司收購(gòu)豐隆礦業(yè)公司100%股權(quán)。

　　株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司由4家公司持股，分別是安徽金岳企業(yè)管理有限公司(出資比例37%)、江油市惠誠(chéng)迪商貿(mào)有限公司(出資比例33%)、安徽永晟企業(yè)管理有限公司(出資比例20%)、湖南瑪順貿(mào)易有限公司(出資比例10%)。

　　株洲安穩(wěn)礦業(yè)有限公司任命劉發(fā)根為豐隆礦業(yè)公司總經(jīng)理，對(duì)豐隆礦業(yè)公司全面負(fù)責(zé);副總經(jīng)理綦曉峰分管安全生產(chǎn)工作;戴長(zhǎng)浩負(fù)責(zé)豐隆礦業(yè)公司財(cái)務(wù)兼對(duì)外協(xié)調(diào)工作;法定代表人嚴(yán)開(kāi)德，具體負(fù)責(zé)后勤工作，未參與煤礦安全生產(chǎn)管理;另聘請(qǐng)湯其伏為技術(shù)顧問(wèn)，對(duì)礦山安全生產(chǎn)工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

　　(二)碎炭眼煤礦

　　1.礦井基本情況

　　碎炭眼煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)豐垅村境內(nèi)，始建于1990年，1992年投產(chǎn)，2008年與黃豐橋煤礦豐垅工區(qū)、塘松坡煤礦、豬屎湖煤礦等煤礦進(jìn)行資源整合，更名為株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司碎炭眼煤礦。2008年9月技改擴(kuò)能，2010年核定生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年。2022年9月通過(guò)三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收。

　　該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃、無(wú)煤塵爆炸危險(xiǎn)性。礦井證照齊全有效，采礦許可證號(hào)為C430000201051120069078，有效期至2024年10月31日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)為(湘)MK安許證字〔2022〕039號(hào)，有效期至2025年11月21日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91430000MA4LE5G21T，長(zhǎng)期有效。礦長(zhǎng)謝正飛，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證有效期至2025年11月23日。

　　2023年9月20日，國(guó)家礦山安監(jiān)局湖南局在日常執(zhí)法檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦存在重大隱患，責(zé)令停產(chǎn)整頓，湖南省應(yīng)急管理廳暫扣其安全生產(chǎn)許可證。2024年1月18日，攸縣人民政府同意其啟動(dòng)整改。

　　2.礦井安全管理情況

　　(1)礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。礦長(zhǎng)謝正飛負(fù)責(zé)煤礦全面工作;總工程師梁健康負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部;安全副礦長(zhǎng)周志方負(fù)責(zé)安全管理及安全培訓(xùn)工作，分管安全部;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧奕文負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作，分管調(diào)度室及采掘隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì);機(jī)電副礦長(zhǎng)彭文輝負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作，分管機(jī)電部、機(jī)電隊(duì);防治水副礦長(zhǎng)劉國(guó)生負(fù)責(zé)礦井防治水工作。配備有2名副總工程師(地測(cè)副總曹海亮、通防副總梁飛連)，6名專業(yè)技術(shù)員。下設(shè)采煤隊(duì)(內(nèi)設(shè)維修班組負(fù)責(zé)巷道維修)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)共4個(gè)生產(chǎn)單位。全礦現(xiàn)有員工161人，其中安全生產(chǎn)管理人員16人，特種作業(yè)人員41人。

　　(2)礦井勞動(dòng)組織。礦井礦領(lǐng)導(dǎo)帶班、安全員和瓦斯檢查員下井采用“三·八”制，即早班(8時(shí)至16時(shí))?中班(16時(shí)至24時(shí))、晚班(次日0時(shí)至8時(shí));采掘隊(duì)采用“四·六”制作業(yè)，即早班(6時(shí)至12時(shí))、中班(12時(shí)至18時(shí))、晚班(18時(shí)至24時(shí))，零點(diǎn)班(次日零時(shí)至6時(shí))，零點(diǎn)班一般不作業(yè);運(yùn)輸隊(duì)采用“二·八制”(8時(shí)至16時(shí)為早班，16時(shí)至24時(shí)為中班，0時(shí)至8時(shí)不作業(yè))。

　　3.煤礦開(kāi)采情況

　　(1)煤層賦存情況。井田內(nèi)龍?zhí)督M上段含煤24層，主要開(kāi)采12、14煤層，12煤層為不穩(wěn)定煤層，煤厚0～2.72m，平均0.58m，煤層呈藕節(jié)狀或串珠狀，煤厚變化大，偶含1層夾矸，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，頂板為粉砂巖，中厚～厚層狀，水平紋理，含菱鐵質(zhì)結(jié)核，底板為薄～中厚層狀石英砂巖;14煤層為不穩(wěn)定煤層，煤厚0～1.20m，平均0.28m，煤層呈串珠狀，煤厚變化大，直接頂板為砂質(zhì)泥巖，老頂為中粒砂巖，中厚層狀，底板為砂質(zhì)泥巖及粉砂巖。礦井工程地質(zhì)條件復(fù)雜程度屬中等類型?

　　(2)礦井開(kāi)采布置情況。礦井采用平硐--斜井開(kāi)拓方式，布置有主提升井、行人井與回風(fēng)井三個(gè)井筒。全礦井共劃分2個(gè)水平開(kāi)采，一水平標(biāo)高為±0m(±0m～+194.6m)，已開(kāi)采完畢;二水平標(biāo)高為-200m(-200m～-100m，-100至±0m為禁采區(qū))，為現(xiàn)生產(chǎn)水平，共劃分21、22兩個(gè)采區(qū)，目前21采區(qū)已開(kāi)采完畢， 22采區(qū)正在恢復(fù)、準(zhǔn)備。

　　(3)事故當(dāng)班采掘情況。布置有-150北三石門(mén)掘進(jìn)工作面、-150行人巷掘進(jìn)工作面、22142回風(fēng)巷維修作業(yè)點(diǎn)、22142運(yùn)輸巷液壓支架安設(shè)作業(yè)點(diǎn)、-200集中運(yùn)輸巷換軌道和砌水溝作業(yè)點(diǎn)、22軌道下山下部車場(chǎng)鋪設(shè)軌道作業(yè)點(diǎn)等六個(gè)作業(yè)地點(diǎn)?

　　(4)相關(guān)系統(tǒng)設(shè)置情況。礦井采用中央分列式通風(fēng)，雙回路供電，二級(jí)排水。安裝有一套KJ70X型安全監(jiān)控系統(tǒng)、一套KJ1573J型煤礦井下人員定位系統(tǒng)。設(shè)有通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、語(yǔ)音廣播系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)。地面、井下安裝有視頻監(jiān)控系統(tǒng)通話錄音。在-200水平有永久避險(xiǎn)硐室。但視頻系統(tǒng)無(wú)保存視頻功能，通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)不能保存

　　二、煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)制度情況

　　(一)安全生產(chǎn)責(zé)任制情況

　　法定代表人安全生產(chǎn)責(zé)任制：法定代表人對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，是企業(yè)安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。

　　總經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制：總經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，配齊安全管理人員，落實(shí)安全費(fèi)用提取，落實(shí)雙重預(yù)防工作機(jī)制等。

　　副總經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制：具體負(fù)責(zé)下屬煤礦生產(chǎn)過(guò)程中的安全工作，督促下屬煤礦組織制定并落實(shí)生產(chǎn)計(jì)劃，審定安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，督促落實(shí)安全技術(shù)措施，經(jīng)常深入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)排查事故隱患等。

　　礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制：是煤礦安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任。負(fù)責(zé)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等。

　　總工程師崗位責(zé)任制：負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理，組織制定頂板、瓦斯、煤塵、火災(zāi)、水害等災(zāi)害的防治措施，并監(jiān)督實(shí)施。

　　安全副礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)責(zé)任制：參與審查本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織安全培訓(xùn)，監(jiān)督檢查規(guī)章制度和安全措施的實(shí)施，及時(shí)督促整治“三違”行為。

　　生產(chǎn)副礦長(zhǎng)崗位責(zé)任制：參與審查本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)采掘作業(yè)頭面工程質(zhì)量管理，督促生產(chǎn)單位按照作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施施工。

　　安全部部長(zhǎng)：組織對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實(shí)情況實(shí)施監(jiān)督檢查和職工教育培訓(xùn)，對(duì)職工“三違”行為進(jìn)行處理處罰。

　　生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)：具體落實(shí)生產(chǎn)計(jì)劃、采掘技術(shù)文件編制以及頂板管理等規(guī)章制度的制定和執(zhí)行，抓好采、掘、修工程質(zhì)量管理工作。

　　(二)相關(guān)管理制度情況

　　《礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》規(guī)定：帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須與工人同時(shí)下井，且必須在井下現(xiàn)場(chǎng)交接班，認(rèn)真填寫(xiě)交接班記錄;認(rèn)真檢查各作業(yè)地點(diǎn)工作人員是否按作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的要求進(jìn)行作業(yè)，有無(wú)違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象;協(xié)調(diào)所在的施工隊(duì)(組)之間各環(huán)節(jié)的關(guān)系，維護(hù)正常安全生產(chǎn)秩序。

　　《碎炭眼煤礦包保責(zé)任管理制度》規(guī)定：22142區(qū)域包保領(lǐng)導(dǎo)為通風(fēng)副總工程師梁飛連，包保責(zé)任人要對(duì)包保區(qū)域定期或不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和糾正“三違”行為。

　　《掘進(jìn)工作面頂板管理制度》規(guī)定：在巷道維修安全技術(shù)措施中，必須確定施工方法，采取針對(duì)性措施，明確施工人員及職責(zé)分工，并向所有施工人員貫徹;維修巷道必須先加固附近支架，嚴(yán)格執(zhí)行“先加固、后支護(hù)，先支護(hù)、后拆除，先易后難”的原則;當(dāng)頂板特別破碎時(shí)，應(yīng)當(dāng)打標(biāo)尖控制破碎頂板。

　　(三)作業(yè)規(guī)程編制及貫徹學(xué)習(xí)情況

　　2024年7月6日，技術(shù)員廖宇輝編制了《-150m22142工作面回風(fēng)巷維修安全技術(shù)措施》，針對(duì)維修工作面出現(xiàn)頂板破碎情況，23日補(bǔ)充了《-150m22142工作面回風(fēng)巷維修補(bǔ)充安全技術(shù)措施》。兩項(xiàng)措施勻經(jīng)礦技術(shù)部門(mén)及相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)，并由掘進(jìn)技術(shù)員廖宇輝組織維修作業(yè)人員謝永生?李文兵等5人貫徹學(xué)習(xí)?

　　維修安全技術(shù)措施規(guī)定：

　?、傧锏谰S修地點(diǎn)必須有安全員現(xiàn)場(chǎng)盯守。

　?、诒仨氂?人操作，其中2人作業(yè)，1人觀察圍巖狀況。

　?、凼┕と藛T進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，必須對(duì)巷道的安全狀況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理。

　?、軐?duì)原有巷道已垮落漏包地段維修，采用打木撐桿(撐在煤層的頂?shù)装屙肥?，注意必須要打好柱窩)，然后用φ6mm標(biāo)尖樹(shù)進(jìn)行扒尖，控制頂棚煤矸，再打下一撐桿。

　　⑤處理冒頂區(qū)段，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全員、班組長(zhǎng)必須現(xiàn)場(chǎng)指揮，抽調(diào)至少2人及以上操作熟練的人員配套作業(yè)，1人工作，1人監(jiān)視頂板，發(fā)現(xiàn)有掉渣、片幫預(yù)兆時(shí)，要將人員立即撤到安全地點(diǎn)。

　?、迖?yán)格工程質(zhì)量管理。

　　(四)教育培訓(xùn)制度執(zhí)行情況

　　2024年2月13日至2月21日，對(duì)全體人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)分期對(duì)新員工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，其中李文兵于6月24日-7月2日參加了為期九天的第四期培訓(xùn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容不全，未對(duì)頂板維修處理開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn);培訓(xùn)效果差，作業(yè)人員均回答不出培訓(xùn)的具體內(nèi)容;安全副礦長(zhǎng)周志方為分管安全培訓(xùn)的礦領(lǐng)導(dǎo)，未履行安全教育培訓(xùn)的職責(zé)，實(shí)際所有培訓(xùn)工作都交由安全部部長(zhǎng)肖澤彪負(fù)責(zé)。

　　三、事故地點(diǎn)情況

　　(一)事故地點(diǎn)概況

　　事故地點(diǎn)位于22142回風(fēng)巷，距回風(fēng)石門(mén)68m?

　　22142回風(fēng)巷于2023年4月開(kāi)始掘進(jìn)，至2023年10月掘進(jìn)到位，巷道凈高2m，凈寬1.8m，采用金屬梯形棚支護(hù)，總長(zhǎng)220m。2023年9月，因該礦被責(zé)令停產(chǎn)整頓，22142工作面停止。2024年同意恢復(fù)整改后，礦井決定于7月22日恢復(fù)22142工作面巷維修施工作，具體由謝永生班組負(fù)責(zé)。維修自-150m回風(fēng)石門(mén)交叉口開(kāi)始，逐架往里維修，采用礦用工字鋼梯形棚支護(hù)，棚距0.85m～0.95m，局部采用木支護(hù)抬雙邊櫨加強(qiáng)支護(hù)，煤矸松軟、破碎處采用竹條板背頂、圓木打標(biāo)尖控頂。至事故當(dāng)班已維修68m。

　　維修到59m處時(shí)(距事故地點(diǎn)第八架棚子)，因煤層松軟破碎，開(kāi)始打標(biāo)尖進(jìn)行超前支護(hù)控頂，每架棚子上打6個(gè)標(biāo)尖，連續(xù)打了四架(第8至5架)，但第四架至第一架維修時(shí)沒(méi)有打標(biāo)尖進(jìn)行超前支護(hù)，如下圖示。

　　(二)事故當(dāng)班作業(yè)安排情況

　　2024年8月8日事故發(fā)生當(dāng)班，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為地質(zhì)副總工程師曹海亮、安全員為李志平、瓦斯檢查員為鄭永貴，地面調(diào)度值班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副礦長(zhǎng)周志方，調(diào)度員為礦調(diào)度主任賀中云。井下作業(yè)44人，其中-150北三石門(mén)放炮出渣2人，22142運(yùn)輸巷支護(hù)3人，22142回風(fēng)巷修理(事故地點(diǎn))2人，150m行人巷出渣2人，-200m集中運(yùn)輸巷軌道路基硬化17人，22軌道上山下部軌道硬化8人，運(yùn)輸7人。

　　四、安全監(jiān)管情況

　　(一)聯(lián)系包保情況

　　《攸縣煤礦聯(lián)礦包保工作專班人員安排及工作職責(zé)》規(guī)定:包?？h級(jí)領(lǐng)導(dǎo)每月至少到煤礦進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查，定期組織聯(lián)礦包保工作人員召開(kāi)包保煤礦安全生產(chǎn)工作會(huì)商會(huì)議;監(jiān)管部門(mén)責(zé)任人每月至少到煤礦進(jìn)行兩次督導(dǎo)檢查;鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府責(zé)任人每周至少到礦進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查;駐礦盯守人員執(zhí)行24小時(shí)駐礦盯守制度，及時(shí)了解煤礦入井人員數(shù)量和分布情況，每周下井檢查次數(shù)不得少于2次。

　　碎炭眼煤礦包?？h級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為縣人大常委會(huì)副主任李奇躍，今年以來(lái)帶隊(duì)到礦檢查7次，召開(kāi)聯(lián)礦專班會(huì)商會(huì)議7次。監(jiān)管部門(mén)責(zé)任人為縣人社局局長(zhǎng)周世偉，每個(gè)月到礦2次，近期分別于7月15日、7月25日、8月9日、8月12日到礦檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府責(zé)任人為黃豐橋鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)陳志，每周到礦1次，事故發(fā)生前最近一次到礦檢查時(shí)間為8月6日。攸縣應(yīng)急管理局駐礦盯守人員為朱勇，分別于8月2日和8月6日下井進(jìn)行安全檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員為洪正平，8月1日至7日駐礦盯守期間只下井檢查1次。

　　(二)行業(yè)監(jiān)管情況

　　攸縣應(yīng)急管理局設(shè)煤礦安全工作站對(duì)攸縣煤礦進(jìn)行日常監(jiān)管。工作站配備一名站長(zhǎng)兩名副站長(zhǎng)，共有26名監(jiān)管人員，分三個(gè)監(jiān)管小組，其中監(jiān)管一組負(fù)責(zé)碎眼炭煤礦的日常監(jiān)管、駐礦盯守等工作。2024年以來(lái)工作站對(duì)碎炭眼煤礦開(kāi)展計(jì)劃檢查10次，下達(dá)檢查文書(shū)10份，查出隱患64條(其中涉及頂板管理11條)，復(fù)查文書(shū)3份。其中在7月26日檢查中發(fā)現(xiàn)局部巷道頂板破碎，支架變形嚴(yán)重未及時(shí)加強(qiáng)支護(hù)等類似安全隱患，并作出了現(xiàn)場(chǎng)處理意見(jiàn)。

　　五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　8月8日7時(shí)20分，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)曹海亮組織召開(kāi)班前會(huì)，安全員李志平、瓦斯檢查員鄭永貴及維修班5人(班長(zhǎng)謝永生、副班長(zhǎng)李文兵、曾國(guó)慶、楊桂生、陳克山)等參加會(huì)議，安排當(dāng)班工作任務(wù)，并交代有關(guān)安全注意事項(xiàng)。曹海亮安排謝永生、李文兵、曾國(guó)慶3人去22142回風(fēng)巷維修，楊桂生、陳克山兩人去22142運(yùn)輸巷架設(shè)支護(hù)。

　　8時(shí)03分，曹海亮、李志平一起入井，11時(shí)到達(dá)22142回風(fēng)巷維修作業(yè)點(diǎn)檢查。此時(shí)，22142回風(fēng)巷維修作業(yè)人員尚未進(jìn)班。曹海亮發(fā)現(xiàn)該維修作業(yè)點(diǎn)垱頭有冒落的煤矸，沒(méi)發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，兩人離開(kāi)前往其他地點(diǎn)檢查，于15時(shí)30分出井。

　　11時(shí)57分，謝永生、李文兵、楊桂生、曾國(guó)慶、陳克山一起下井。經(jīng)過(guò)井底車場(chǎng)時(shí)，楊桂生向謝永生提出將曾國(guó)慶調(diào)整至22142機(jī)巷安設(shè)液壓支架，謝永生未反對(duì)，也未將此情況向領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度室匯報(bào)。

　　13時(shí)，謝永生、李文兵兩人到達(dá)22142回風(fēng)巷，發(fā)現(xiàn)維修地點(diǎn)頂部有煤矸冒落，1號(hào)棚子下堆有煤矸。兩人在1號(hào)支架后方補(bǔ)打了6根撐筒，在支架上方用竹篾板進(jìn)行封閉，清理出2車煤矸后，又在1號(hào)支架左側(cè)增打了2根撐筒，并在1號(hào)支架橫梁上方右側(cè)打了2根標(biāo)尖控頂(按維修安全技術(shù)措施的規(guī)定全部控好頂至少應(yīng)該打6根標(biāo)尖)。隨后，謝永生將一車煤矸推往-150m車場(chǎng)，李文兵則繼續(xù)在維修作業(yè)點(diǎn)(0號(hào)支架下方)清理冒落的煤矸。

　　16時(shí)10分，0號(hào)支架上方煤矸突然冒落，垮落的煤矸將李文兵埋壓在巷道左側(cè)，僅剩頭部露在外面。至此，事故已發(fā)生。

　　(二)事故救援經(jīng)過(guò)

　　16時(shí)15分，謝永生推一輛空車返回作業(yè)地點(diǎn)途中，突然聽(tīng)到李文兵在喊“救命”，立即跑到維修作業(yè)點(diǎn)，看到李文兵被埋，嘗試將李文兵從煤矸中救出未果，于是跑到-150車場(chǎng)電話向調(diào)度室匯報(bào)事故情況。

　　16時(shí)20分，地面值班室調(diào)度員賀中云接到謝永生事故報(bào)告后，立即向在場(chǎng)的安全副礦長(zhǎng)周志方報(bào)告了事故，并到礦長(zhǎng)謝正飛辦公室做了報(bào)告。了解事故情況后，礦長(zhǎng)謝正飛指揮調(diào)度室啟動(dòng)應(yīng)急廣播，并通過(guò)人員定位系統(tǒng)呼叫中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧奕文、安全員劉春科及瓦檢員靳開(kāi)學(xué)前往事故地點(diǎn)救援。隨后，他帶領(lǐng)機(jī)電副礦長(zhǎng)彭文輝、防治水副礦長(zhǎng)劉國(guó)生下井趕往事故地點(diǎn)搶救，安全副礦長(zhǎng)周志方留在調(diào)度室指揮，并召請(qǐng)救護(hù)車。

　　16時(shí)25分，謝永生和劉春科趕到事故地點(diǎn)，采用打標(biāo)尖控制住頂部，防止頂板繼續(xù)冒落，清挖煤矸開(kāi)展救援。

　　16時(shí)55分，謝正飛等3人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援人員繼續(xù)打標(biāo)尖控頂，清理煤矸。在增打6根標(biāo)尖、清理出4車煤矸后，于17時(shí)20分，將李文兵救出，此時(shí)仍有呼吸。

　　18時(shí)10分，李文兵被運(yùn)送出井，在井口等候的黃豐橋衛(wèi)生院醫(yī)生夏建波對(duì)李文兵進(jìn)行了急救和初步診斷，李文兵已無(wú)脈搏、瞳孔放大。夏建波確認(rèn)李文兵死亡。

　　至此，事故救援結(jié)束。

　　(三)事故報(bào)告情況

　　16時(shí)20分，值班室調(diào)度員賀中云在礦長(zhǎng)辦公室向礦長(zhǎng)謝正飛報(bào)告事故情況。16時(shí)40分，賀中云向副總經(jīng)理綦曉峰電話報(bào)告事故。17時(shí)，綦曉峰向公司總經(jīng)理劉發(fā)根報(bào)告事故情況。8月9日3時(shí)34分，公司分管財(cái)務(wù)并負(fù)責(zé)對(duì)外協(xié)調(diào)的戴長(zhǎng)浩向黃豐橋鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故情況，然后黃豐橋鎮(zhèn)人民政府逐級(jí)向上報(bào)告。事故遲報(bào)。

　　六、存在的問(wèn)題

　　1.制度設(shè)計(jì)存在缺陷。一是沒(méi)有全員建立安全生產(chǎn)責(zé)任制。沒(méi)有制定維修班組崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是部分崗位責(zé)任制與實(shí)際不符。法人代表負(fù)責(zé)后勤工作，未按責(zé)任制的要求履行公司第一責(zé)任人責(zé)任;安全員崗位責(zé)任制不符合實(shí)際，職責(zé)不全，存在缺失;三是個(gè)別制度內(nèi)容不符合國(guó)家規(guī)定。如礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度規(guī)定了帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須與工人同時(shí)下井，但規(guī)定必須與工人同時(shí)出井，與《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào))要求“同時(shí)下井、同時(shí)升井”不符。

　　2.勞動(dòng)組織混亂。不同人員采用不同的作業(yè)時(shí)間，造成出入井管理難度大，同時(shí)存在現(xiàn)場(chǎng)管理空檔，采掘運(yùn)輸不同步等情況。如事故當(dāng)天早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)曹海亮、安全員李志平到現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，事故地點(diǎn)維修作業(yè)人員尚未進(jìn)班;作業(yè)人員實(shí)施維修作業(yè)時(shí)，沒(méi)有安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。

　　3.煤礦包保責(zé)任制度落實(shí)不到位。22142區(qū)域包保領(lǐng)導(dǎo)未按《煤礦包保責(zé)任管理制度》規(guī)定對(duì)包保區(qū)域進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患和糾正“三違”行為。

　　4.未嚴(yán)格執(zhí)行出入井人員管理制度。事故發(fā)生當(dāng)日(8時(shí)至16時(shí))共下井91人，其中60人未攜帶識(shí)別卡。

　　5.未執(zhí)行帶班礦領(lǐng)導(dǎo)井下交接班制度。礦井《礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》規(guī)定礦領(lǐng)導(dǎo)必須在井下現(xiàn)場(chǎng)交接班，實(shí)際日常帶班礦領(lǐng)導(dǎo)采用地面電話交接班;事故當(dāng)日早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)曹海亮于15時(shí)30分升井，中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧奕文于16時(shí)0分下井，沒(méi)有在井下現(xiàn)場(chǎng)交接班?

　　6.違章操作。維修作業(yè)時(shí)未按《維修安全技術(shù)措施》規(guī)定維修1號(hào)棚時(shí)，頂板破碎，未按措施要求，及時(shí)打標(biāo)尖控頂，導(dǎo)致發(fā)生局部煤矸冒落;在第1號(hào)棚空頂并發(fā)生冒落后，事故當(dāng)班作業(yè)人員只在1號(hào)棚的一側(cè)打2個(gè)標(biāo)尖局部控頂，沒(méi)有打足標(biāo)尖全部控好頂后，再進(jìn)行第0號(hào)棚維修作業(yè)。

　　7.現(xiàn)場(chǎng)管理缺位。22142回風(fēng)巷自7月22日開(kāi)展維修以來(lái)，沒(méi)有按安全技術(shù)措施要求安排安全員現(xiàn)場(chǎng)盯守，也未安排3人從事維修作業(yè)時(shí)，無(wú)專人觀察圍巖狀況。

　　8.隱患排查治理不到位。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安全員在事故當(dāng)班到維修作業(yè)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)維修作業(yè)點(diǎn)有煤矸冒落，未采取有效的防范措施。

　　9.安全培訓(xùn)不到位。未對(duì)頂板維修處理開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不全;調(diào)查詢問(wèn)作業(yè)人員，均回答不出培訓(xùn)的具體內(nèi)容，培訓(xùn)效果差;安全副礦長(zhǎng)周志方為分管安全培訓(xùn)的礦領(lǐng)導(dǎo)，未督促檢查安全教育培訓(xùn)工作。

　　10.部分安全系統(tǒng)運(yùn)行不正常。視頻系統(tǒng)無(wú)保存視頻功能，通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)不能保存通話錄音。

　　11.駐礦盯守存在不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員洪正平?jīng)]有按要求每周下井檢查2次，在8月1日至7日期間只下井檢查1次，且洪正平對(duì)駐礦盯守職責(zé)不夠了解。駐礦盯守人員未掌握煤礦下井人員不攜帶人員定位識(shí)別卡下井的情況;盯守記錄上未記錄檢查內(nèi)容及下井路線、檢查地點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等內(nèi)容。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　事故地點(diǎn)因長(zhǎng)期失修，局部冒落造成空頂，且具有再次冒落危險(xiǎn)性;作業(yè)人員未按“先控頂、后維修”的要求，冒險(xiǎn)站在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)違章作業(yè)，頂板再次冒落導(dǎo)致事故。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位

　　一是維修班長(zhǎng)默許2人維修作業(yè);在離開(kāi)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，未要求作業(yè)人員立即停止維修作業(yè)。

　　二是未落實(shí)相關(guān)制度要求。22142回風(fēng)巷維修以來(lái)，沒(méi)有安排安全員在該維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盯守，也未嚴(yán)格落實(shí)3人維修作業(yè)制度。

　　三是安全管理人員隱患排查處置不到位。值班礦長(zhǎng)和安全員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在煤矸冒落，未按照維修措施規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置。

　　四是現(xiàn)場(chǎng)管理存在空檔。事故當(dāng)天早班安全生產(chǎn)管理人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，維修作業(yè)人員尚未進(jìn)班;維修作業(yè)人員維修作業(yè)時(shí)，中班安全生產(chǎn)管理人員還未到達(dá)實(shí)際維修作業(yè)時(shí)無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)、安全員等現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　2.勞動(dòng)組織管理混亂

　　一是未經(jīng)批準(zhǔn)隨意調(diào)配作業(yè)人員，導(dǎo)致維修作業(yè)地點(diǎn)人數(shù)不足3人。

　　二是礦井采用多種勞動(dòng)組織形式，管理混亂。

　　3.安全管理制度不完善、不落實(shí)

　　一是制度設(shè)計(jì)存在缺陷。沒(méi)有全員建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，無(wú)維修工崗位責(zé)任制;企業(yè)法人、礦井安全員崗位責(zé)任制與實(shí)際不符。

　　二是制度落實(shí)不到位。22142包保責(zé)任人未按照《煤礦包保責(zé)任管理制度》的要求到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未按照《礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》要求巡查頭面、井下交接班，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。

　　4.培訓(xùn)教育不到位

　　一是職工安全培訓(xùn)流于形式。無(wú)井巷維修的培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)內(nèi)容不全。對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容抽查檢查，一問(wèn)三不知。從工人到礦領(lǐng)導(dǎo)毫無(wú)安全意識(shí)和勞動(dòng)紀(jì)律意識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章作業(yè)，安全生產(chǎn)管理人員對(duì)習(xí)慣性違章習(xí)以為常。

　　二是礦井對(duì)培訓(xùn)的監(jiān)督檢查不到位。安全副礦長(zhǎng)未履行安全教育培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，監(jiān)督管理缺位。

　　5.駐礦盯守存在不足

　　駐礦盯守人員對(duì)駐礦盯守職責(zé)不夠了解，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)煤礦下井人員不攜帶人員定位識(shí)別卡等情況，未能有效起到駐礦作用。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故發(fā)生后遲報(bào)。

　　八、對(duì)事故有關(guān)人員和責(zé)任單位的處理建議

　　對(duì)株洲豐隆礦業(yè)有限責(zé)任公司碎炭眼煤礦依法依規(guī)給予行政處罰，對(duì)煤礦責(zé)任人員和駐礦盯守人員共13人給予行政處罰和政紀(jì)處分。

　　九、事故防范和整改措施

　　1.切實(shí)深刻汲取事故教訓(xùn)。攸縣黨委政府及其相關(guān)部門(mén)要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，把貫徹落實(shí)兩辦《意見(jiàn)》“八條硬措施”和《煤礦安全生產(chǎn)條例》等作為當(dāng)前一項(xiàng)重點(diǎn)工作，加強(qiáng)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確政府包保、部門(mén)聯(lián)礦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦的工作職責(zé)和工作內(nèi)容，建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，幫助解決煤礦隱患排查質(zhì)量不高、“三違”行為反復(fù)出現(xiàn)等重大問(wèn)題。要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真反思事故原因，強(qiáng)化事故警示教育，嚴(yán)格礦山安全措施，確保安全生產(chǎn)，堅(jiān)決扛起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任。

　　2.確保“八條硬措施”硬落實(shí)?？h應(yīng)急管理局要把“八條硬措施”硬落實(shí)納入治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)任務(wù)清單，深入開(kāi)展學(xué)鐵規(guī)、明責(zé)任、硬落實(shí)、保安全專項(xiàng)活動(dòng)，推進(jìn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人真履職，督促礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人(實(shí)際控制人)到礦山現(xiàn)場(chǎng)履職并報(bào)告履職情況。督促建立和落實(shí)各級(jí)全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，壓實(shí)投資人、管理人、技術(shù)人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人”責(zé)任，積極推動(dòng)總工程師當(dāng)“常務(wù)”，安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)上級(jí)派駐，安全站長(zhǎng)進(jìn)班子等要求，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督。按照湖南局《關(guān)于開(kāi)展煤礦主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人履職和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備自查自糾的通知》要求，認(rèn)真對(duì)照“八條硬措施”，組織開(kāi)展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)真整改，并在9月底前將自查自糾情況報(bào)監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)。

　　3.進(jìn)一步規(guī)范勞動(dòng)組織。要按照湖南省應(yīng)急廳、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)礦山班組安全生產(chǎn)建設(shè)工作指南》要求，煤礦要全面梳理、補(bǔ)充、完善全員崗位職責(zé)和安全管理制度，規(guī)范勞動(dòng)組織和定員制度，加強(qiáng)班組建設(shè)，建立健全履職盡職、制度執(zhí)行的監(jiān)督考核工作機(jī)制，確保各項(xiàng)制度落到實(shí)處，做到帶班領(lǐng)導(dǎo)、安全員、瓦斯員與采掘人員“同上同下”，嚴(yán)禁以包代管或采掘、維修工程外包。地方政府和相關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管工作，科學(xué)合理制定駐礦監(jiān)管人員職責(zé)，突出駐礦監(jiān)管主要任務(wù)，明確工作要求，加強(qiáng)駐礦監(jiān)管責(zé)任落實(shí)考核，切實(shí)發(fā)揮駐礦監(jiān)管作用。

　　4.扎實(shí)有效開(kāi)展好兩個(gè)專項(xiàng)檢查。要針對(duì)全省頂板事故多發(fā)和本次事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，扎實(shí)開(kāi)展好人員定位系統(tǒng)的專項(xiàng)整治和頂板管理的專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按照重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)從重查處不帶識(shí)別卡下井的亂象。要按照湖南局8月28日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦頂板管理的通知》和國(guó)家礦山安全監(jiān)察局2022年印發(fā)的《強(qiáng)化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規(guī)定》等要求，扎實(shí)開(kāi)展頂板專項(xiàng)檢查，從規(guī)范采掘支護(hù)設(shè)計(jì)、嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理、加強(qiáng)班組織隊(duì)伍建設(shè)、形成常態(tài)化工作機(jī)制等方面發(fā)力，全面提高煤礦安全管理水平。

　　5.切實(shí)提高安全教育培訓(xùn)質(zhì)量。開(kāi)展多種形式安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，確保不走過(guò)場(chǎng)。持續(xù)提升從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高安全生產(chǎn)技能; 掌握崗位所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)職工的安全防范和遵章作業(yè)意識(shí)，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自?；ケＤ芰Α?/p>

　　6.加快信息化智能化建設(shè)。按照“先易后難、以點(diǎn)帶面、總體規(guī)劃、分步實(shí)施”的原則，把信息化智能化建設(shè)納入治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)任務(wù)清單，完善信息化智能化建設(shè)方案和規(guī)劃，精排一年、細(xì)排三年，加快推進(jìn)，有序?qū)嵤?。?024年底前完成六大系統(tǒng)升級(jí)改造、人臉識(shí)別系統(tǒng)正常使用、固定崗位無(wú)人值守智能化改造，做到無(wú)視頻不作業(yè)全覆蓋，加快建設(shè)智慧化管控平臺(tái)，因地制宜推進(jìn)智能化采掘，實(shí)現(xiàn)對(duì)安全生產(chǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，推動(dòng)生產(chǎn)系統(tǒng)智能化、礦山運(yùn)行信息化、管理模式現(xiàn)代化，努力實(shí)現(xiàn)安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型。

　　7.嚴(yán)格事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)上報(bào)事故信息。在事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)事故后，應(yīng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將情況報(bào)告給礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)。事故報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，對(duì)事故不得遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)，堅(jiān)決打擊提供虛假信息、虛假證據(jù)等擾亂社會(huì)行為。