2023年9月23日17時20分許，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司在金川集團股份有限公司龍首礦區(qū)東采區(qū)1011F6分層東2號進路作業(yè)過程中，發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金川集團股份有限公司向市應急管理局報告了事故情況，接報后，市應急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場進行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，市政府于9月25日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式進行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況。經(jīng)調(diào)查認定，金昌金川浙江興安建設集團有限公司金昌分公司“9·23”一般冒頂片幫事故是一起因季節(jié)性地壓應力，巖石節(jié)理發(fā)育造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　浙江興安建設集團有限公司金昌分公司(以下簡稱浙江興安金昌分公司)，成立于2018年3月6日，持有甘肅省金昌市金川區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的有效營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91620302MA7204045L，有效期至2038年3月5日;主要承擔金川集團公司龍首礦東采區(qū)E1105-1105行、中采區(qū)，西一作業(yè)采區(qū)。成立項目經(jīng)理部，下設生產(chǎn)技術(shù)室、設備材料室、安全管理室、財務室、綜合辦公室5個管理科室，三個采區(qū)負責人。主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。工區(qū)現(xiàn)有職工40人，勞務人員21人。下設4個作業(yè)班組。

　　金川集團股份有限公司龍首礦區(qū)(以下簡稱龍首礦)，成立于2017年05月12日，注冊地位于甘肅省金昌市金川區(qū)銅川路4號(金川路西段礦山路以北約600米)，企業(yè)負責人為武拴軍，經(jīng)營范圍包括銅礦、鎳礦開采。下設12個工區(qū)，其中6個采礦工區(qū)，6個輔助生產(chǎn)工區(qū)(鏟運、充填、運輸、提升、輔助、通風)，設有生產(chǎn)技術(shù)室、裝備材料室、行政辦公室、黨群工作室、安全管理室、地質(zhì)測量室、財務室、人力資源室等8個管理職能科室，安全管理體系和機構(gòu)健全。持有中華人民共和國自然資源部頒發(fā)的《采礦許可證》，證號：C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龍首礦東、中、西一采區(qū)持有甘肅省應急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證號：(甘)FM安許證字(CDX004)，有效期至2026年8月6日。主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。事發(fā)地東2號進路屬采礦四工區(qū)。采礦四工區(qū)是龍首礦下屬工區(qū)，工區(qū)主要負責外包施工隊的安全監(jiān)管和生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)，鑿巖、出礦及充填準備作業(yè)。

　　(二)合同簽訂情況

　　2023年1月1日，龍首礦與浙江興安建設集團有限公司簽訂了《采礦工程承包合同》，承包范圍包括龍首礦東采區(qū)E1105-1105行、中采區(qū)、西一采區(qū)作業(yè)區(qū)采礦工程全部施工和工作內(nèi)容。

　　(三)礦區(qū)地質(zhì)概況及地質(zhì)、水文地質(zhì)安全管理工作

　　1.地質(zhì)概況。事故發(fā)生地的礦區(qū)地層主要為前寒武系白家嘴子組中深度變質(zhì)巖，包括混合巖、片麻巖、片巖和大理巖等，其構(gòu)造形態(tài)為層間擠壓和褶皺發(fā)育的似層狀構(gòu)造，構(gòu)造破碎帶發(fā)育。

　　2.工程地質(zhì)、水文地質(zhì)安全管理工作。龍首礦地質(zhì)測量室通過《龍首礦季度構(gòu)造破碎帶及安全預報》《龍首礦地質(zhì)測量室現(xiàn)場管理通知單》等形式，開展礦山工程、水文地質(zhì)安全管理工作，下發(fā)了《2023年第三季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預報》針對采礦四工區(qū)1011F采場6分層采場進路巖石破碎易垮幫情況，要求在施工過程中加強檢撬作業(yè)(見圖1)，并在后期安全調(diào)度會上對相關(guān)防范措施提出了具體要求。

　　圖1龍首礦三季度工程地質(zhì)安全預報

　　(四)回采設計

　　1011F采場6分層東2號進路是東采區(qū)1100中段1011F采場6分層采切設計中的一條進路，設計對進路規(guī)格、回采要求、支護參數(shù)、安全措施等采礦關(guān)鍵要素進行了說明，符合《GB50771-2012有色金屬采礦設計規(guī)范》《GB16423-2006金屬非金屬礦山安全規(guī)程》《GB50086-2015巖土錨桿與噴射混凝土支護工程技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范中采礦相關(guān)條款的一般要求。(見圖2)

　　圖21011F采場6分層設計圖

　　二、事故應急處置情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2023年9月23日7時30分許，四工區(qū)值班員趙小亮安排白班作業(yè)內(nèi)容及注意事項，值班領(lǐng)導黃春云、安全員孫發(fā)偉強調(diào)了安全作業(yè)注意事項。到達井下后二班鑿巖工單永元主持了勞務隊二次排班，當班4名作業(yè)人員(甄清興、劉應漢、靳占山、張福榮)參加排班會。排班完畢后，靳占山和劉應漢負責各進路照明，單永元和甄清興負責檢撬。隨后張福榮駕駛鉤機修整邊幫及掌子面，靳占山、劉應漢進行二次檢撬。

　　9時許黃春云、孫發(fā)偉及隊長馬毫祥巡查1011F采場。

　　16時30分許，單永元和靳占山對進路劃線后，甄清興對掌子面及兩幫進行檢撬確認，單永元進行監(jiān)護，隨后單永元和甄清興開始鋪設地面網(wǎng)片，鋪設第二個網(wǎng)片時，掌子面毛石垮落，單永元和甄清興立即轉(zhuǎn)身逃跑，甄清興逃跑過程中被地面網(wǎng)片絆倒后躲閃不及，被毛石砸中胯部及腿部。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后單永元隨即呼喊劉應漢幫忙，劉應漢又通知了班長靳占山。單永元對甄清興身上的毛石進行清理后詢問甄清興傷情，甄清興回答“腰困，腿疼”。劉應漢、靳占山、單永元及兩名司機(張國慶、彭清波)5人將甄清興抬到地表。

　　17時35分許，靳占山電話報告隊長馬豪祥事故。馬豪祥隨后告知設備經(jīng)理謝錦章，并由謝錦章安排車輛將甄清興送往金昌市人民醫(yī)院南院區(qū)救治。

　　18時30分許，甄清興到達金昌市人民醫(yī)院南院區(qū)并進行救治。

　　24日6時51分許，醫(yī)護人員宣告甄清興救治無效死亡。

　　(三)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.進路情況

　　通過現(xiàn)場踏勘確認，東2號進路施工的長度、斷面規(guī)格符合設計要求。(東2號進路設計長度23m、進路規(guī)格為頂、底寬4.0m，高5.0m，腰寬6.0m的六角形;現(xiàn)場使用紅外測距儀對東2號進路進行了實測：進路實際長度23.20m，A斷面底寬4.08m，高4.95m，B斷面底寬4.14m，高5.05m，C斷面底寬4.18m，高5.05m)

　　2.垮落礦石情況

　　通過現(xiàn)場查勘，東2號進路發(fā)生的巖體塌落位置處在進路末端，為礦巖接觸面，圍巖為蛇紋石、綠泥石，巖石蝕變較強，滑動性構(gòu)造面發(fā)育，穩(wěn)定性較差;垮落體量為3.5m(長)×2.5m(高)×0.5m(深)≈4.4m³，垮落體散落為大小不等的巖塊，最大巖塊約為200kg。

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡(甄清興，男，漢族，41歲，甘肅省金昌市金川區(qū)雙灣鎮(zhèn)人，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司務工人員)，事故直接經(jīng)濟損失42萬元。

　　(五)事故應急處置評估

　　事故調(diào)查組對事故應急處置復盤評估認為，事故發(fā)生后浙江興安金昌分公司及龍首礦領(lǐng)導能夠第一時間到達現(xiàn)場指揮救援，市應急管理局領(lǐng)導在接到事故報告后迅速趕赴事故現(xiàn)場，科學應對做好應急處置和輿情管控工作，相關(guān)工作平穩(wěn)有序。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　事故發(fā)生地點季節(jié)性地壓應力較大，且圍巖巖性差異較大，巖體具有明顯蛇紋綠泥透閃石化蝕變現(xiàn)象，巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差。企業(yè)針對復雜地質(zhì)條件安全防范措施不完善。

　　(二)間接原因

　　作業(yè)人員在巖體破碎區(qū)段進行回采時，對井下復雜地質(zhì)條件下作業(yè)中的安全風險辨識不細不實，對安全風險辨識能力不夠，發(fā)生突發(fā)情況后應變能力不足。企業(yè)對人員安全防范意識教育引導缺失，安全管理人員在日常檢查中未督促施工人員有效落實安全調(diào)度室《2023年第三季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預報》的相關(guān)要求。

　　四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

　　事故的發(fā)生暴露出企業(yè)在主體責任落實上還存在短板，對采區(qū)周邊巖石應力形勢研判不足，針對礦體隱蔽破碎帶風險隱患防范措施不足，對生產(chǎn)過程中存在的隱患問題分析不透徹，防范措施落實不到位。

　　五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對浙江興安公司金昌分公司人員的責任認定和處理意見

　　1.甄清興，男，浙江興安公司金昌分公司鑿巖工，在龍首礦東采區(qū)1100中段1011F采場6分層東2號進路鋪網(wǎng)作業(yè)前檢撬作業(yè)時未能發(fā)現(xiàn)隱蔽風險，且對復雜地質(zhì)環(huán)境中安全風險分析研判不足，對此次事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于甄清興已在事故中死亡，建議免于責任追究。

　　2.單永元，男，浙江興安公司金昌分公司鑿巖工，在龍首礦東采區(qū)1100中段1011F采場6分層東2號進路鋪網(wǎng)作業(yè)前檢撬作業(yè)時未能發(fā)現(xiàn)隱蔽風險，且對復雜地質(zhì)環(huán)境中安全風險分析研判不足，此次事故的發(fā)生負有主要責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對單永元實施行政處罰。

　　3.靳占山，男，浙江興安公司金昌分公司馬豪祥隊作業(yè)組長，負責鑿巖爆破工作，安全管理不細不實，未完全履行崗位安全生產(chǎn)責任要求，未能及時發(fā)現(xiàn)并排除作業(yè)面安全隱患，對此次事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對靳占山實施行政處罰。

　　4.馬豪翔，男，浙江興安公司金昌分公司施工隊隊長，負責作業(yè)隊安全及生產(chǎn)工作，安全管理不細不實，未完全履行安全生產(chǎn)責任制要求，對事故區(qū)域的地質(zhì)情況帶來的隱患未采取相應措施，對此次事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對馬豪翔實施行政處罰。

　　5.何前，男，浙江興安公司金昌分公司項目經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人，風險辨識不足、隱患治理不徹底，安全管理存在漏洞，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對何前實施行政處罰。

　　6.葉文章，男，浙江興安公司金昌分公司四工區(qū)區(qū)長，負責四工區(qū)全面工作。對采區(qū)周邊巖石復雜應力形勢辨識研判不足，對生產(chǎn)過程中存在的隱患問題分析不透徹，防范措施落實不到位。未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)面安全隱患，對此次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，依法對葉文章實施行政處罰。

　　7.吳西湖，男，浙江興安公司金昌分公司實際負責人，全面負責安全生產(chǎn)各項工作。對作業(yè)點礦石破碎、完整性差帶來的風險研判不夠，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任有差距，對此次事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)之規(guī)定，依法對吳西湖處以上年度收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對龍首礦人員的責任認定和處理意見

　　1.王勇，采礦四工區(qū)1011F采場包抓安全員，東2號進路掌子面處于礦體與圍巖界線處，穩(wěn)定性差，地測科已下發(fā)地質(zhì)預報。工區(qū)安全員對東2號進路礦巖交界處安全風險未足夠重視，未有效落實《采礦四工區(qū)“包班組、分系統(tǒng)、強基礎、保安全”工作實施方案》管控要求，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對本起事故負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予王勇行政警告處分。

　　2.黃春云，采礦四工區(qū)副主任，工區(qū)安全生產(chǎn)分管負責人，當班工區(qū)值班領(lǐng)導，未及時根據(jù)龍首礦地測科下發(fā)的地質(zhì)預報研究針對性的防控措施，未根據(jù)作業(yè)環(huán)境、業(yè)務劃分、工藝技術(shù)變化等情況，及時組織相關(guān)人員對井下責任區(qū)風險進行再辨識，制定應急、防控措施，當班作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對本起事故負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予黃春云行政記過處分。

　　3.張元坤，采礦四工區(qū)副主任，主管工區(qū)全面工作，作為安全管理第一責任人，未按《崗位安全責任清單》“深入井下對工區(qū)重點要害崗位進行排查，對存在的問題或隱患安排專人監(jiān)督、整改落實。”要求，對龍首礦地測科《龍首礦地質(zhì)測量室現(xiàn)場管理通知單》《2023年第三季度龍首礦構(gòu)造破碎帶及安全預報》未督促專人制定防控措施并督促落實，對本次事故負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條(七)之規(guī)定，建議由龍首礦給予張元坤行政警告處分。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　浙江興安公司金昌分公司對東2號進路在巖體破碎區(qū)段進行回采時，對井下復雜地質(zhì)條件下作業(yè)中的安全風險辨識不細不實，對安全風險分析研判不到位，防范措施不完善，對進路原巖幫失穩(wěn)、垮落風險辨識與評估不足，對此次事故的發(fā)生承擔主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定，建議由市應急管理局依法對浙江興安公司金昌分公司實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為強化企業(yè)安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓，著力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，堵住安全管理漏洞，提出以下建議：

　　(一)落實企業(yè)主體責任。浙江興安公司金昌分公司要深入剖析事故原因，加強安全教育培訓，提升施工人員能力素質(zhì)，使現(xiàn)場人員能夠更好檢查和辨識工作面存在的潛在安全風險，強化施工人員防范意識。

　　(二)加強現(xiàn)場風險管控。浙江興安公司金昌分公司要認真剖析事故暴露出的問題，加大隱患排查整改力度，加強對施工隊伍的現(xiàn)場檢查和管理力度。針對巖體節(jié)理、裂隙發(fā)育、穩(wěn)定性較差，在擾動影響下易產(chǎn)生結(jié)構(gòu)面滑移垮落的不良地質(zhì)條件和季節(jié)性地壓變化要高度重視，制定切實可行的針對性措施，防范化解重大風險，杜絕事故發(fā)生。

　　(三)加強作業(yè)人員風險應對能力培訓。浙江興安公司金昌分公司要通過事故應急演練等方式，針對施工中可能的安全隱患對作業(yè)人員進行避險能力及心理素質(zhì)培訓，提高作業(yè)人員突發(fā)情況應對能力。

　　(四)加強礦山安全風險研判和防范。龍首礦要認真總結(jié)梳理三礦、龍首礦連續(xù)發(fā)生同類別生產(chǎn)安全事故的教訓，進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識，組織專業(yè)團隊對所有地下礦山進行系統(tǒng)性分析研判，綜合分析深部采礦的風險，制定有效解決方案，夯實安全生產(chǎn)基礎。

　　金昌市政府事故調(diào)查組

　　2023年11月14日