目錄
一、 事故單位及相關(guān)單位基本情況
(一)谷里煤礦(公司)概況
(二)施工單位概況
(三)監(jiān)理單位概況
(四)事故區(qū)域概況
(一)黔西市能源局
(二)畢節(jié)市能源局
三、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
(二)事故救援情況
(三)事故善后及救援工作評估情況
(四)事故報告情況
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
五、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
(二)間接原因及暴露的問題
(三)事故性質(zhì)
六、對事故責(zé)任者的處理建議
(一)建議由公安機關(guān)立案查處的人員
(二)對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
(三)對事故有關(guān)公職人員的處理建議
(四)對事故責(zé)任單位處理建議
七、防范和整改措施及建議
畢節(jié)黔西谷里煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出
事故調(diào)查報告
2023年3月19日10時46分許，黔西市鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司谷里煤礦(以下簡稱“谷里煤礦”)987總回平巷正掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成6人死亡，3人受傷(其中1人重傷、2人輕傷)，直接經(jīng)濟損失約1459.67萬元。
3月21日，經(jīng)省人民政府批準，對該起事故提級調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《中央編辦關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號)等規(guī)定，成立了畢節(jié)黔西谷里煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。
事故調(diào)查組由國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，由局黨組書記、局長王韶輝同志擔任組長，省能源局、省應(yīng)急廳、省公安廳、省總工會派員參加，全面開展事故調(diào)查，并聘請專家參與事故調(diào)查工作。同時，邀請貴州省紀委省監(jiān)委派員介入事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)暴露的問題提出了防范措施建議。
一、事故單位及相關(guān)單位基本情況
(一)谷里煤礦(公司)概況。
谷里煤礦位于畢節(jié)市黔西市谷里鎮(zhèn)清明村，為設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年的建設(shè)礦井。
1.歷史沿革。2005年8月19日，貴州省發(fā)展改革委員會以“黔發(fā)改能源〔2005〕870號”批復(fù)谷里煤礦45萬噸/年項目核準。2005年9月26日首次獲得采礦許可證，規(guī)模45萬噸/年，采礦權(quán)人為貴州能發(fā)電力燃料開發(fā)有限公司。因未在規(guī)定期限內(nèi)開工建設(shè)，原貴州省國土資源廳依法注銷采礦權(quán)并組織采礦權(quán)拍賣，黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司于2008年取得谷里煤礦采礦權(quán)。2011年9月13日獲得采礦許可證變更，規(guī)模45萬噸/年，采礦權(quán)人為黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司。根據(jù)《關(guān)于對黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司主體企業(yè)煤礦兼并重組實施方案的批復(fù)》(黔煤兼并重組辦〔2016〕52號)，兼并重組后保留谷里煤礦，規(guī)模90萬噸/年，配對關(guān)閉貴州天仁礦業(yè)有限公司德江縣沙溪鄉(xiāng)沙溪煤礦。2013年12月18日，貴州省國土資源廳頒發(fā)采礦許可證。
2.煤層賦存及瓦斯參數(shù)情況。谷里煤礦井田面積8.5175平方公里，井田范圍內(nèi)有M13、M18、M24、M27四層可采煤層，煤層平均厚度分別為2.52米、3.32米、1.2米、1.17米，平均傾角為6度-10度。根據(jù)中化地質(zhì)礦山總局貴州地質(zhì)勘查院提供的《貴州省黔西縣谷里煤礦勘探地質(zhì)報告》，M18煤層瓦斯含量為12.72-27.93立方米/噸，煤層瓦斯壓力為2.42-2.7兆帕，瓦斯放散初速度ΔP為22毫米汞柱，礦井按煤與瓦斯突出礦井設(shè)計和管理。根據(jù)中煤科工集團沈陽研究院有限公司2019年8月提交的《谷里煤礦M13、M18、M23煤層突出危險性評估報告》，M18煤層具有煤與瓦斯突出危險性。
3.礦井建設(shè)情況。(1)開拓情況。礦井設(shè)計采用斜井(主、副斜井)+立井(風(fēng)井)綜合開拓，劃分兩個水平四個采區(qū)，水平標高分別為+980米、+850米。事故發(fā)生時，已完成主斜井、副斜井、回風(fēng)立井、980運輸石門、980軌道石門施工，主斜井、副斜井已貫通，回風(fēng)立井與主斜井、副斜井未貫通。事故發(fā)生時，井下布置有987總回平巷正掘工作面、987總回平巷反掘工作面(停掘)、一采區(qū)回風(fēng)上山掘進工作面、+980水平水倉掘進工作面。
(2)通風(fēng)系統(tǒng)。礦井設(shè)計采用中央分列式通風(fēng)，事故發(fā)生時，礦井未形成全負壓通風(fēng)系統(tǒng)。井下掘進工作面采用壓入式局部通風(fēng)機供風(fēng)。
(3)瓦斯抽采系統(tǒng)。主斜井地面工業(yè)場地安裝有2臺型號為2BEC-303型高負壓臨時瓦斯抽放泵，最大抽氣流量為52立方米/分鐘，瓦斯抽采主管沿副斜井鋪設(shè)，主管為DN400的PVC管，987總回平巷正掘工作面采用DN200的PVC管抽采瓦斯。
(4)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝有KJ95X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，地面監(jiān)控中心配備2臺監(jiān)控主機，雙機熱備自動切換。井下安裝9臺監(jiān)控分站，通過傳感器對井下瓦斯?jié)舛?、CO濃度、風(fēng)速、溫度、設(shè)備開停、風(fēng)門開閉等進行實時監(jiān)控。987總回平巷正掘工作面安設(shè)有T1、T2、T5甲烷傳感器。
(5)壓風(fēng)自救系統(tǒng)。主斜井、副斜井工業(yè)場地空壓機房各安裝2臺型號為FHOGD-132F/132KW的空氣壓縮機，壓風(fēng)管路主管為DN100，主管經(jīng)副斜井入井，支管為DN100，掘進工作面采用DN50壓風(fēng)管。在距987總回平巷正掘工作面約20米位置設(shè)置有第一組壓風(fēng)自救裝置(6個吸氣袋)、距工作面160米位置有第二組壓風(fēng)自救裝置(6個吸氣袋)、在987總回平巷正掘開口處有第三組壓風(fēng)自救裝置(6個吸氣袋)。
4.安全管理機構(gòu)設(shè)置、人員配置及勞動組織情況。黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司為獨立法人公司。根據(jù)任命文件，陳某某為總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;龍某某為總經(jīng)理助理，協(xié)助總經(jīng)理開展工作;洪某某為礦長，是煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;李某某為總工程師，全面履行總工程師職責(zé);王某為安全副礦長;池某某為生產(chǎn)副礦長;熊某某為機電副礦長;王某為防突副總工程師;陳某為通風(fēng)副總工程師;呂某某為機電副總工程師;陳某某為安全副總工程師;李某某為生產(chǎn)副總工程師;王某某為采掘副總工程師(兼調(diào)度室主任);石某某為技術(shù)副總工程師;朱某某為防治水副總工程師;陳某某為地測副總工程師。設(shè)置有安環(huán)科、機電科、技術(shù)科、防治水科、地測科、通防科、監(jiān)控調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。其中，通防科在礦長和總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)“一通三防”、防突措施編制、瓦斯抽采、防突預(yù)測及驗證等技術(shù)組織管理工作。谷里煤礦現(xiàn)有職工113人，特種作業(yè)人員配備有11人，其中，爆破員3人、防突工3人、安全監(jiān)控調(diào)校維護工5人。勞動組織為“三·八”作業(yè)制。夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，晚班16:00至次日0:00。
(二)施工單位概況。
湖南國騰建設(shè)工程有限公司(以下簡稱“國騰公司”)負責(zé)谷里煤礦建設(shè)項目施工，資質(zhì)類別及等級為礦山工程施工總承包壹級。2021年6月29日，谷里煤礦和國騰公司簽訂《黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司谷里煤礦井巷工程施工承包合同書》和《煤業(yè)安全生產(chǎn)協(xié)議書》。根據(jù)簽訂的《煤業(yè)安全生產(chǎn)協(xié)議書》約定，谷里煤礦負責(zé)編制瓦斯治理、防治水等災(zāi)害治理方案或設(shè)計、治理效果的評估工作，國騰公司駐谷里煤礦項目部負責(zé)施工安全技術(shù)措施和作業(yè)規(guī)程編制、災(zāi)害治理工程(含瓦斯抽放鉆孔施工、封孔及連抽)、組織從業(yè)人員施工井下總長為8315米的井巷工程。國騰公司任命董某某為駐谷里煤礦項目部負責(zé)人，主持項目部全面工作。國騰公司項目部任命張某為項目經(jīng)理，負責(zé)項目部安全生產(chǎn)管理工作;賴某為技術(shù)副經(jīng)理，負責(zé)項目部技術(shù)管理工作;胡某為安全副經(jīng)理，負責(zé)項目部安全管理工作;李某為生產(chǎn)副經(jīng)理，負責(zé)項目部生產(chǎn)管理工作;王某某為機電副經(jīng)理，負責(zé)項目部機電管理工作。配備有地測技術(shù)員王某某、通防技術(shù)員劉某某、安全技術(shù)員古某某、機電技術(shù)員江某某、礦建技術(shù)員唐某某等專業(yè)技術(shù)人員。設(shè)置有打鉆隊和施工隊，打鉆隊負責(zé)瓦斯抽放鉆孔施工封孔連抽。項目部有職工222人，特種作業(yè)人員配備有68人，其中，安全員10人、瓦檢員8人、探水工和防突工22人、掘進機司機8人、絞車工20人。未按規(guī)定設(shè)置通防科、地測科等安全管理機構(gòu)[]。
(三)監(jiān)理單位概況。首盛國際工程咨詢集團有限公司(以下簡稱“首盛公司”)負責(zé)谷里煤礦建設(shè)項目監(jiān)理相關(guān)工作，法定代表人王某，可承擔所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項目的工程監(jiān)理。2022年6月1日，谷里煤礦和首盛公司簽訂監(jiān)理合同，根據(jù)監(jiān)理合同約定，主要監(jiān)理內(nèi)容為工程質(zhì)量、造價、進度控制、安全生產(chǎn)管理、監(jiān)理文件資料，同時負責(zé)設(shè)計階段、質(zhì)保階段對方案或質(zhì)量的驗收及評定工作，時間從2022年6月施工段開始至施工結(jié)束的全過程所有施工項目的監(jiān)理工作。合同約定首盛公司派6名監(jiān)理人員駐礦監(jiān)理，實際派5名監(jiān)理人員駐礦監(jiān)理[]，合同約定配備2名采礦專業(yè)監(jiān)理工程師，實際未配備。下井開展工作的2名駐礦監(jiān)理人員(其中1名為非煤礦相關(guān)專業(yè))入職以來未到987總回平巷正掘工作面開展監(jiān)理工作。監(jiān)理日志根據(jù)煤礦微信調(diào)度群提供的數(shù)據(jù)填寫。
(四)事故區(qū)域概況。
1.事故地點概況。事故地點位于987總回平巷正掘工作面(詳見附件)。該巷道設(shè)計長度420米，開口位置位于980運輸石門K0+233.3米處，開口點標高+984.0米，先以方位角257°24′14″、坡度-3‰掘進38米與980軌道石門貫通，再以方位角227°16′05″、坡度+3‰掘進222米，后以方位角304°11′14″、坡度+3‰掘進與987總回平巷反掘工作面貫通。事故發(fā)生時，987總回平巷正掘工作面以方位角304°11′14″、坡度+3‰施工，已掘進11.5米,剩余110米與987總回平巷反掘工作面貫通，工作面頂部已揭開M18煤層，煤層露出高度約1.5米，事故發(fā)生前處于揭煤期間。經(jīng)調(diào)查，本次煤與瓦斯突出事故突出煤量350噸，突出瓦斯量為22962立方米，突出煤炭堆積于+987總回平巷正掘工作面和+987總回平巷，其中：+987總回平巷正掘工作面里程K0+0～K0+11.5米段突出煤炭堆積高度2.2～4.2米，堆積長度11.5米;+987m總回平巷里程K0+230～K0+264米段堆積長度34米，突出煤炭堆積高度0.3～2.2米。突出孔洞位于迎頭巷道左上方，孔洞內(nèi)突出煤巖堆積，孔洞向上發(fā)展。
2.瓦斯抽采及防突措施執(zhí)行情況。谷里煤礦“初步設(shè)計”顯示，該礦采用在M18號煤層底板20m處布置瓦斯抽采巷，利用穿層鉆孔預(yù)抽區(qū)段煤層瓦斯作為M18煤層的區(qū)域防突措施。2022年8月，煤礦委托中煤科工集團重慶研究院有限公司編制《防治煤與瓦斯突出專項設(shè)計技術(shù)報告》，2022年9月20日，黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司批復(fù)同意該報告，方案中規(guī)定揭煤采取穿層鉆孔預(yù)抽煤層瓦斯的區(qū)域防突措施。
2022年11月28日至2022年12月2日，煤礦在987總回平巷正掘工作面揭M18煤層轉(zhuǎn)向處(987總回平巷K0+220m)施工5個地質(zhì)前探鉆孔，煤礦計算巷道距M18煤層最小法向距離為7.3米。取樣實測M18煤層最大瓦斯含量為8.52立方米/噸，反算瓦斯壓力0.69兆帕(未實測煤層瓦斯壓力)。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，巷道轉(zhuǎn)向點(987總回平巷K0+220米)距M18煤層最小法向距離實際為5.3米[]，M18煤層瓦斯含量最大為9.81立方米/噸，反算煤層瓦斯壓力為0.87兆帕[]。
2022年12月2日，谷里煤礦編制了《987總回平巷正掘(K0+260m)處揭M18煤防突專項設(shè)計》，12月4日，礦長、總工程師等12人對該設(shè)計進行了會審，12月29日，礦長、總工程師等12人對該設(shè)計進行了復(fù)審。該設(shè)計采用穿層鉆孔預(yù)抽M18煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施，設(shè)計56個鉆孔，封孔長度不小于8米，抽采半徑2.5米，抽采時間不小于20天，未開展M18煤層有效抽采半徑考察工作[]。12月9日至12月22日，煤礦共計施工穿層瓦斯抽放鉆孔64個(含8個補孔)，經(jīng)調(diào)查，鉆孔實際控制范圍在工作面揭露M18煤層處巷道輪廓線外左側(cè)最小7.0米，右側(cè)最小4.0米，上部鉆孔控制范圍的外邊緣到巷道輪廓線最小距離3.0米[]。鉆孔預(yù)抽起止時間為2022年12月16日至2023年2月15日，自動計量裝置統(tǒng)計的瓦斯抽采純量為21246立方米，煤礦人工檢測記錄的抽采純量為24684立方米。預(yù)抽后煤礦計算M18煤層殘余瓦斯含量為4.3824立方米/噸。但根據(jù)調(diào)查，實際未開展人工檢檢測流量量工作，人工檢測流量數(shù)據(jù)按與自動計量裝置數(shù)據(jù)誤差不超過5%填寫。
2023年2月16至17日，煤礦開展區(qū)域防突措施效果檢驗，施工5個取樣鉆孔，未按規(guī)定在巷道輪廓線外布置檢驗測試點[]，效果檢驗的結(jié)論為M18煤層殘余瓦斯含量為4.87-5.65立方米/噸。經(jīng)調(diào)查取證認定2#檢驗測試點M18煤層殘余瓦斯含量最大為9.94立方米/噸，瓦斯壓力為0.90兆帕[]。
2023年2月10日，煤礦編制《987總回平巷(正掘)揭M18煤期間掘進安全技術(shù)措施》，措施中規(guī)定揭煤及過煤門期間，使用遠距離爆破，掘進機輔助出渣。2月20日，礦長洪某某組織召開措施審查會，煤礦“五職礦長”、副總工程師，項目部“五職經(jīng)理”參加會議，經(jīng)會議研究，由洪某某決定，揭煤期間采用“放掏槽炮，使用綜掘機修邊”的方式掘進，參會人員均未提出反對意見。自2月23日987總回平巷從揭煤轉(zhuǎn)向點(987總回平巷K0+220米)起至事故發(fā)生，已掘進11.5米，期間，共實施爆破掘進4次(每次掘進1.2米)，共領(lǐng)取炸藥39.6千克、雷管99發(fā)。該段巷道炮掘約4.8米，其余均采用掘進機掘進。
煤礦檢測K1值情況：2月28日至3月19日期間，煤礦在987總回平巷正掘工作面分別開展4次鉆屑解吸瓦斯指標K1值(以下簡稱K1值)測試。2月28日，防突工胡某某到987總回平巷正掘工作面現(xiàn)場實測K1值最大為0.68[mL·(g·min½)-1]，礦長洪某某在現(xiàn)場帶班知道K1值超標的情況后，現(xiàn)場安排“先不要匯報調(diào)度室，等領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商后再說”。防突隊長余某、防突副總王某、總工程師李某某均知道K1值超標的情況，當班洪某某批準987總回平巷正掘工作面正常掘進;3月12日防突工廖某到987總回平巷正掘工作面現(xiàn)場實測K1值最大為0.64[mL·(g·min½)-1]，李某某知道后電話安排廖某將K1值調(diào)小后報調(diào)度室，通過微信向法定代表人陳某某匯報“兩個孔K1值超限0.64，雖然超標，但是還是有把握的，我建議987總回風(fēng)平巷明天恢復(fù)掘進，但掘進的過程中要加強支護及瓦斯管控”，陳某某回復(fù)到“好的”;3月17日防突工胡某某、廖某到987總回平巷正掘工作面現(xiàn)場實測K1值最大為0.65[mL·(g·min½)-1]，K1值檢測后，李某某電話安排胡某某、廖某將K1值調(diào)小后批掘，余某、王某均知道該情況，當班987總回平巷正掘工作面正常掘進，并揭開煤層;3月19日0點班，防突工廖某到987總回平巷正掘工作面現(xiàn)場實測K1值最大為1.08[mL·(g·min½)-1]，約凌晨2時，廖某電話匯報余某，余某請示王某，王某回復(fù)：“987平巷施工排放孔，批一循環(huán)”。同時，國騰公司項目部帶班領(lǐng)導(dǎo)機電副總江某某將K1值最大為1.08[mL·(g·min½)-1]的情況匯報了技術(shù)負責(zé)人賴某。隨后廖某重新填寫了最大值為0.18[mL·(g·min½)-1]的K1值原始記錄匯報調(diào)度室，當場批掘0.8米，并告訴掘進作業(yè)人員要施工排放孔。當天上午8時左右，王某向李某某匯報了該情況，并安排胡某某下井重新檢測K1值，同時，國騰公司項目部生產(chǎn)副經(jīng)理李某某知道了K1最高值達1.08[mL·(g·min½)-1]的情況，國騰公司項目部安全副經(jīng)理胡某告訴礦長洪某某K1值有點高。當胡某某到現(xiàn)場后，事故當班帶班領(lǐng)導(dǎo)洪某某認為不具備檢測K1值條件，安排胡某某升井，隨后指揮987總回平巷正掘工作面繼續(xù)作業(yè)。
3.瓦斯參數(shù)復(fù)核情況[]。黔西市能源局與中煤科工集團重慶研究院有限公司(以下簡稱重慶煤科院)簽訂技術(shù)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期至2022年12月。重慶煤科院在黔西市設(shè)服務(wù)站，派駐4人開展技術(shù)服務(wù)工作，重慶煤科院授權(quán)開展煤礦瓦斯含量測試。協(xié)議到期后，重慶煤科院瓦斯分院突出預(yù)測所所長劉某某安排項目經(jīng)理張某對接黔西市能源局，要求簽訂技術(shù)服務(wù)協(xié)議或出具委托書。至事故發(fā)生前，未簽訂技術(shù)服務(wù)協(xié)議或委托書。
2023年1月20日，洪某某安排通防方面管理人員“在2月5日前通過復(fù)核，通過了獎勵通防方面人員3000元，沒有通過罰款6000元”。
2月2日，國騰公司駐谷里煤礦項目部通防技術(shù)員劉某某在谷里煤礦防突副總工程師王某的安排授意下，安排打鉆隊工人提前施工假的取樣鉆孔，為重慶煤科院取樣復(fù)核做準備。
2月4日，重慶煤科院人員第一次對987總回平巷正掘工作面瓦斯參數(shù)進行抽檢復(fù)核，復(fù)核測出殘余瓦斯含量為6.32立方米/噸。
2月18-19日，重慶煤科院第二次對987總回平巷正掘工作面瓦斯參數(shù)進行抽檢復(fù)核。重慶煤科院張某、胡某某，黔西市能源局李某某、陳某某入井對987總回平巷正掘工作面瓦斯參數(shù)進行抽檢測試。煤礦總工程師李某某安排防突副總工程師王某“不管用什么辦法，這次取芯必須合格，實在不行就加點煤粉在里面”，井下取煤樣時，防突副總工程師王某從巷道底板抓了一把非本次打鉆取樣的煤粉放進取樣袋交由重慶煤科院張某、胡某某。張某、胡某某參數(shù)復(fù)核測定結(jié)果為：M18煤層殘余瓦斯含量5.72立方米/噸，反算最大殘余瓦斯壓力0.38兆帕。
4.通風(fēng)情況。987總回平巷正掘工作面采用壓入式局部通風(fēng)機供風(fēng)，在主斜井口安裝2臺型號為FBD№6.3/2×55對旋式軸流通風(fēng)機，風(fēng)筒直徑Φ1000毫米，供風(fēng)距離1595米。風(fēng)筒經(jīng)主斜井-980運輸石門-987總回平巷到-987總回平巷正掘工作面?；仫L(fēng)經(jīng)987總回平巷-987運輸石門-主斜井-地面。根據(jù)2023年3月27日實測，987總回平巷正掘工作面風(fēng)量為857立方米/分鐘。
5.支護情況。987總回平巷正掘巷道斷面形狀為直墻半圓拱形，斷面規(guī)格為5.4×4.2米，凈斷面積19.55平方米。巷道采用錨網(wǎng)索+噴漿聯(lián)合支護，揭煤區(qū)域采用錨網(wǎng)索+U型鋼拱形棚加強支護，棚間距為0.8米。
二、有關(guān)部門對谷里煤礦安全監(jiān)管情況
(一)黔西市能源局。
2023年黔西市能源局計劃對正常生產(chǎn)、建設(shè)煤礦監(jiān)管執(zhí)法204礦次，平均每季度51礦次。至事故發(fā)生時，實際檢查(含復(fù)查)54礦次，查出隱患問題389條，立案調(diào)查19條，共處罰款72萬元，責(zé)令5處煤礦停止采掘工作面作業(yè)。
谷里煤礦監(jiān)管主體為黔西市能源局，2023年以來，黔西市能源局共對谷里煤礦檢查4次，其中3月3-4日黔西市能源局對谷里煤礦檢查，檢查組發(fā)現(xiàn)“谷里煤礦987總回平巷正掘掘進工作面距18#煤層法向距離只有2.3m，煤礦使用綜掘機掘進[]”的問題，責(zé)令限3日內(nèi)達到要求。
(二)畢節(jié)市能源局。
根據(jù)2023年1月15日下發(fā)的《畢節(jié)市能源局印發(fā)<畢節(jié)市能源局2023年煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計劃>的通知》(畢能源通〔2023〕1號)，2023年計劃檢查100礦次，一季度應(yīng)檢查煤礦及企業(yè)22礦次，實際檢查煤礦及企業(yè)46礦次(示范性檢查30礦次)，查出各類問題隱患514條，其中重大隱2條，責(zé)令停產(chǎn)整頓2礦次，實施經(jīng)濟處罰159萬元，其他一般違法行為均移交縣級監(jiān)管部門立案查處。2023年1月1日至3月19日未到黔西市谷里煤礦開展檢查。
三、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年3月19日7時30分，項目部生產(chǎn)副經(jīng)理李某某組織召開班前會，煤礦礦長洪某某(當班煤礦帶班領(lǐng)導(dǎo))、煤礦生產(chǎn)礦長池某某、項目部技術(shù)負責(zé)人賴某、項目部安全副經(jīng)理胡某、項目部機電副經(jīng)理王某某、項目部通防技術(shù)員劉某某(當班項目部帶班人員)等人參加班前會。李某某安排當班工作，其中987總回平巷正掘工作面打超前管棚、延伸皮帶、做防突措施效果檢驗。當班入井52人，其中987總回平巷正掘工作面9人(班長高某某，掘進機司機任某某，掘進工肖某、王某某、王某某、金發(fā)，安全員徐某，瓦檢員宋某某，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)洪某某)。7時50分許，人員陸續(xù)入井。8時10分許，洪某某等9人到達987總回平巷正掘工作面。洪某某安排先背幫，再施工超前管棚。8時40分左右，防突工胡某某到工作面測K1值，洪某某對防突工說“排放孔徑太小，現(xiàn)在做K1值校檢沒有用”，就安排胡某某升井，未開展K1值測定工作。9時50分左右，李某某到工作面巡查后離開。10時20分左右，調(diào)度室打電話至工作面告訴洪某某背幫結(jié)束，洪某某隨后答復(fù)“修一下打超前桿，前面不齊”。掘進機司機任某某啟動掘進機刷幫，掘進工金某、肖某、王某某到距掘進工作面約25米的位置搬運管棚到掘進機旁，搬運完第二次管棚后，金某、王某某聽到工作面掘進機運行聲音，此時巷道粉塵大，視線差，2人便到距工作面約12米位置的工具箱旁休息，此時洪某某站在掘進機上。約10時46分，金某、王某某聽到987總回平巷正掘工作面發(fā)出響聲，事故發(fā)生。根據(jù)事故調(diào)查調(diào)取的987總回平巷正掘工作面視頻顯示，事故發(fā)生時掘進機在截割作業(yè)。
事故發(fā)生后，洪某某、王某某、金某先后脫險撤離。洪某某撤離至主井架空乘人裝置尾部電話機處，打電話向調(diào)度室匯報井下發(fā)生事故，隨后撤出地面。
根據(jù)黔西市公安機關(guān)人員核實報告，事故當班入井52人，安全升井46人，6人被困井下。
(二)事故救援情況。
10時47分監(jiān)控員程安麗發(fā)現(xiàn)987總回平巷正掘工作面甲烷傳感器T1異常后立即報告調(diào)度員，調(diào)度員隨即電話通知井下其他人員停止作業(yè)，從副井撤離。煤礦隨即啟動應(yīng)急救援預(yù)案進行應(yīng)急處置。事故發(fā)生后，黔西市政府及畢節(jié)市政府領(lǐng)導(dǎo)及時趕赴谷里煤礦開展應(yīng)急處置及救援。
接到事故報告后，貴州省人民政府副省長郭錫文率國家礦山安全監(jiān)察局貴州局、省能源局、省應(yīng)急廳立即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。
永貴能源救護大隊及安晟能源救護大隊11時許接到煤礦事故召請通知后，先后趕到煤礦，制定救援方案及安全技術(shù)措施入井偵查搜救并開展救援。19日12時15分救護隊員在987總回平巷K0+203米處左側(cè)發(fā)現(xiàn)第1名被困(遇難)人員，經(jīng)救護人員現(xiàn)場查看，該人員無呼吸、無脈搏，經(jīng)送醫(yī)搶救無效宣告死亡。3月21日4時05分在987總回平巷皮帶機尾處發(fā)現(xiàn)第6名遇難人員，事故救援結(jié)束。
(三)事故善后及救援工作評估情況。
2023年3月25日，由黔西市政府牽頭，相關(guān)部門及參與，先后與6名遇難者家屬協(xié)商簽訂賠償協(xié)議，事故善后得到妥善處置。在本次事故救援中，各級黨委政府響應(yīng)處置及時，現(xiàn)場救援指揮順暢，救援隊伍專業(yè)高效，救援得當，沒有發(fā)生次生事故。
(四)事故報告情況。
事故發(fā)生后煤礦及各單位均按規(guī)定報告了事故情況。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
經(jīng)調(diào)查認定，事故造成6人死亡，3人受傷(1人重傷、2人輕傷)，直接經(jīng)濟損失約1459.67萬元。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
987總回平巷正掘工作面揭露M18煤層時未消除該煤層突出危險，揭露煤層后采用掘進機作業(yè)擾動導(dǎo)致煤與瓦斯突出。
(二)間接原因及暴露的問題。
1.谷里煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。
(1)煤礦兩個“四位一體”綜合防突措施落實不到位，防突、瓦斯治理相關(guān)參數(shù)弄虛作假。一是區(qū)域防突措施控制范圍存在空白帶。設(shè)計鉆孔抽放半徑為2.5米，實際部分抽采鉆孔間距超出抽采半徑2.5米的控制范圍，設(shè)計鉆孔實際控制范圍在工作面揭露M18煤層處巷道輪廓線外左側(cè)最小處僅7.0米、右側(cè)最小處僅4.0米、上部鉆孔控制范圍的外邊緣到巷道輪廓線的最小距離僅3.0米。二是煤礦管理人員在明知區(qū)域效果檢驗結(jié)果超標、瓦斯抽采不達標的情況下，編造瓦斯含量數(shù)據(jù)，出具虛假區(qū)域措施效果檢驗報告單、瓦斯抽采達標評判報告和消突評價報告。三是煤礦在煤層殘余瓦斯含量抽樣測試中作假，在重慶煤科院人員進行防突措施效果檢驗值抽樣復(fù)核中，煤礦管理人員對煤樣進行摻假，導(dǎo)致抽樣復(fù)核數(shù)據(jù)失真。四是鉆屑瓦斯解吸指標K1值數(shù)據(jù)造假。谷里煤礦于2023年2月28日、3月12日、3月17日、3月19日共計開展4次檢測，實測K1值最大1.08[mL·(g·min½)-1]，但出具的報表數(shù)據(jù)K1值最大0.23[mL·(g·min½)-1]。五是瓦斯抽放計量數(shù)據(jù)作假，人工檢測流量數(shù)據(jù)根據(jù)自動計量裝置數(shù)據(jù)誤差不超過5%填寫，實際未開展人工檢測流量工作;礦井主斜井瓦斯抽采泵額定流量最大為52立方米/分鐘，抽采報表顯示其中987總回平巷工作面抽采過程中最大流量達到75.28立方米/分鐘，遠大于抽采泵的額定流量。
(2)違章指揮工人冒險作業(yè)。一是煤礦管理人員違章指揮，明知K1值超標的情況下，仍然指揮工人在987總回平巷正掘工作面掘進作業(yè);二是在距M18煤層底板最小法向距離5米至穿過M18煤層距煤層頂板最小法向距離2米的范圍未按照《防治煤與瓦斯突出細則》第七十八條、第八十條的規(guī)定全程執(zhí)行遠距離爆破措施，采用掘進機掘進。
(3)安全管理混亂。一是主要負責(zé)人未健全本單位總經(jīng)理、總經(jīng)理助理的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確相應(yīng)的職責(zé)[];二是煤礦安全管理人員、技術(shù)人員依法管礦意識淡薄，有關(guān)管理人員不依法履行職責(zé)，指揮或參與作假;三是安全培訓(xùn)走過場，安全培訓(xùn)學(xué)時和內(nèi)容不符合要求，防突工等對兩個“四位一體”綜合防突措施掌握不清，防突業(yè)務(wù)不熟悉;四是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，違章作業(yè)，自保互保意識差。五是隱患排查治理避重就輕，未及時消除重大生產(chǎn)安全事故隱患。
2.湖南國騰建設(shè)工程有限公司及駐谷里煤礦項目部安全管理工作不到位。
(1)湖南國騰建設(shè)工程有限公司。未督促駐谷里煤礦項目部按要求設(shè)置通防科、地測科等安全管理機構(gòu)、配齊特種作業(yè)人員[]。未按規(guī)定對駐谷里煤礦項目部安全生產(chǎn)工作開展檢查。
(2)湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部。一是未按要求設(shè)置通防科、地測科等安全管理機構(gòu)，未配備滿足工程需要的特種作業(yè)人員;二是管理人員安全意識淡薄，知道K1值超標、煤層有突出危險的情況下，未制止工人作業(yè);三是安全隱患排查治理流于形式，未及時消除煤層未消除突出危險、違章使用掘進機的重大安全隱患;四是管理混亂，違規(guī)安排技術(shù)員入井帶班[]。五是技術(shù)人員法紀意識淡薄，參與瓦斯復(fù)核煤樣、取芯鉆孔造假。
3.首盛國際工程咨詢集團有限公司谷里項目部履行監(jiān)理工作不到位。一是駐礦監(jiān)理人員配備不足;二是駐礦監(jiān)理人員專業(yè)配備不齊，未按合同規(guī)定配備2名所學(xué)專業(yè)為采礦工程的監(jiān)理員;安排未持相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格人員開展監(jiān)理工作;三是駐礦監(jiān)理人員未認真履行工程監(jiān)理責(zé)任，未到987總回平巷正掘工作面開展監(jiān)理工作，未發(fā)現(xiàn)煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規(guī)使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患[];四是監(jiān)理日志造假，監(jiān)理人員在未下井的情況下根據(jù)煤礦微信調(diào)度群填寫了監(jiān)理日志;五是公司對駐礦監(jiān)理人員的履職情況監(jiān)督檢查不到位。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司重慶研究院復(fù)核人員履職不到位。中煤科工集團重慶研究院有限公司對黔西縣煤礦瓦斯治理技術(shù)服務(wù)站人員管理不嚴不細，對復(fù)核人員履職情況監(jiān)督管理不到位;復(fù)核人員到礦復(fù)核瓦斯參數(shù)，未認真履行復(fù)核責(zé)任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發(fā)現(xiàn)煤礦對煤樣摻假的行為，導(dǎo)致復(fù)核結(jié)論失真[]。
6.黔西市能源局煤礦安全監(jiān)管工作不到位。一是內(nèi)部機制不順。內(nèi)設(shè)的專項攻堅辦、執(zhí)法組、巡查組職責(zé)不清，未將“三定方案”中的職責(zé)明確劃轉(zhuǎn)到實際設(shè)置的部門。二是對國家礦山安全監(jiān)察局貴州局關(guān)于谷里煤礦石門揭煤的重大風(fēng)險預(yù)警函未采取有效措施落實，直到事故發(fā)生后才轉(zhuǎn)發(fā)至煤礦企業(yè)[]。三是對駐礦安監(jiān)員的監(jiān)督管理不到位。未對駐礦安監(jiān)員履職情況開展監(jiān)督考核。四是未按規(guī)定督促煤礦在井巷揭煤等高風(fēng)險作業(yè)實行工作票制度[]。五是包保聯(lián)系煤礦工作不到位，包保局領(lǐng)導(dǎo)未到包保煤礦開展相關(guān)工作，包保聯(lián)系人到礦檢查后對隱患跟蹤銷號不到位;六是未對轄區(qū)內(nèi)正常生產(chǎn)建設(shè)煤礦開展瓦斯防治能力評估;七是開展日常檢查時發(fā)現(xiàn)“谷里煤礦987總回平巷正掘掘進工作面距18#煤層法向距離只有2.3米，煤礦使用綜掘機掘進”的隱患，未按照重大隱患進行處置，簡單責(zé)令限3日內(nèi)達到要求。八是駐礦安監(jiān)員每天查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)運行情況時，未發(fā)現(xiàn)谷里煤礦987總回平巷正掘掘進工作面揭煤期間違規(guī)使用掘進機作業(yè)的違法行為。
7.黔西市委、市政府統(tǒng)籌安全與發(fā)展有差距，對煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)和監(jiān)管工作督促力度不夠。一是統(tǒng)籌安全與發(fā)展工作有差距，開展煤礦安全生產(chǎn)工作效果不好。對煤炭行業(yè)發(fā)展政策保障、人員配置、激勵機制方面缺乏系統(tǒng)性研究，未配齊黔西市能源局領(lǐng)導(dǎo)班子，事故發(fā)生前能源局無分管煤礦安全監(jiān)管工作的副局長。二是未對黔西市能源局監(jiān)管執(zhí)法工作及內(nèi)部運行機制進行常態(tài)化考核、監(jiān)督。三是未按要求成立瓦斯治理工作專班;四是包保工作落實不到位。包保聯(lián)系煤礦分配不合理。
8.畢節(jié)市能源局煤礦安全監(jiān)管工作落實有差距。一是指導(dǎo)地方煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作有差距，對黔西市能源局監(jiān)管執(zhí)法、風(fēng)險研判檢查指導(dǎo)不夠。二是未按照國務(wù)院安委會督導(dǎo)幫扶組反饋意見整改方案解決本級執(zhí)法力量不足的問題，直接監(jiān)管力量未得到補充。三是指導(dǎo)煤礦瓦斯治理專項整治有差距。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，畢節(jié)黔西市谷里煤礦“3•19”較大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故責(zé)任者的處理建議
(一)建議由公安機關(guān)立案查處的人員(8人)
1.谷里煤礦(4人)：
(1)洪某某，中共黨員，谷里煤礦礦長，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，事故當班煤礦帶班領(lǐng)導(dǎo)。未依法履行主要負責(zé)人職責(zé)，違章指揮揭煤期間采用“放掏槽炮，使用綜掘機修邊”的方式掘進;在明知K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，未有效制止事故當班使用掘進機作業(yè);督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條[]之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議處16.2萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
(2)李某某，中共黨員，谷里煤礦總工程師，負責(zé)煤礦技術(shù)工作。安排有關(guān)人員編制虛假抽放鉆孔竣工圖、瓦斯抽采達標評判報告、消突評價報告，指使防突工改小K1值，蓄意逃避監(jiān)管;在明知煤層瓦斯含量、K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，未采取有效措施消除煤層突出危險性，簽字同意掘進;未制止對987總回平巷正掘工作面揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破的違章行為，未有效制止工人使用掘進機掘進作業(yè);督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處10萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某，谷里煤礦防突副總工程師，在總工程師的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)煤礦瓦斯治理及防突工作。在明知煤層瓦斯含量、K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，簽字同意掘進;在瓦斯參數(shù)復(fù)核中，根據(jù)總工程師授意對煤樣進行摻假，導(dǎo)致瓦斯參數(shù)復(fù)核結(jié)論失真。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處8.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)陳某某，中共黨員，黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理、法定代表人，負責(zé)黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未依法履行主要負責(zé)人職責(zé)，未建立總經(jīng)理、總經(jīng)理助理的安全生產(chǎn)責(zé)任制;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未督促消除987總回平巷正掘工作面揭煤期間的突出危險，未督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條[]之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[]之規(guī)定，建議處24.7萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
2.湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部(4人)：
(1)張某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部項目經(jīng)理，負責(zé)項目部安全管理工作。未依法履行主要負責(zé)人職責(zé)，未督促落實987總回平巷正掘工作面揭煤期間執(zhí)行遠距離爆破措施，未有效制止工人使用掘進機掘進作業(yè)行為;檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議處17.4萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
(2)賴某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部技術(shù)負責(zé)人，負責(zé)項目部技術(shù)工作。未認真督促綜合防突措施現(xiàn)場落實，在知道K1值超標的情況下，未有效制止987總回平巷正掘工作面工人使用掘進機掘進作業(yè)行為;檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時排查消除區(qū)域防突措施落實不到位生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證并處9.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)李某某，中共黨員，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部生產(chǎn)副經(jīng)理，負責(zé)項目部生產(chǎn)建設(shè)工作。明知K1值超標，事故當班到987總回平巷正掘工作面巡查，未有效制止987總回平巷正掘工作面工人使用掘進機掘進作業(yè)行為;督促、檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處7.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)劉某某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部通防技術(shù)員，負責(zé)編制作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等工作，分管項目部打鉆隊，事故當班項目部安排的帶班人員。在重慶煤科院取樣復(fù)核前，在煤礦防突副總工程師王某的安排授意下，安排打鉆隊工人施工假的取樣鉆孔;事故當班未有效制止工人違章使用掘進機作業(yè)。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由公安機關(guān)立案查處，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處3.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(二)對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議(19人)
1.谷里煤礦(11人)：
(1)龍某某，中共黨員，黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司總經(jīng)理助理，協(xié)助總經(jīng)理開展煤礦項目建設(shè)工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷龍會超安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處18.2萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(2)池某某，中共黨員，谷里煤礦生產(chǎn)副礦長，負責(zé)煤礦生產(chǎn)建設(shè)工作，分管生產(chǎn)科。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處14.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某，谷里煤礦安全副礦長，負責(zé)監(jiān)督煤礦安全管理工作，分管污水處理站、炸藥庫、安環(huán)科。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對防突工安全培訓(xùn)不到位，安排的安全培訓(xùn)學(xué)時和內(nèi)容不符合要求。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出糾正意見;督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處14.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)熊某某，中共黨員，谷里煤礦機電副礦長，負責(zé)煤礦機電管理工作，分管機電科。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;未有效制止和糾正揭煤期間使用掘進機的違章行為，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處11.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(5)陳某某，谷里煤礦安全副總工程師，負責(zé)組織隱患排查治理、炸藥庫管理等工作。督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處6.2萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(6)王某某，谷里煤礦采掘副總工程師兼調(diào)度室主任，協(xié)助生產(chǎn)副礦長負責(zé)井下正常生產(chǎn)接續(xù)、人員和材料調(diào)度等工作。未調(diào)度掌握井下揭煤期間未執(zhí)行遠距離放炮、違章使用掘進機掘進作業(yè)的情況;督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處6.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(7)石某某，谷里煤礦技術(shù)副總工程師，負責(zé)采掘計劃編制、巷道施工設(shè)計等工作。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處5.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(8)余某，谷里煤礦防突隊隊長，負責(zé)抽采鉆孔取芯、區(qū)域防突措施效果數(shù)據(jù)測試、瓦斯抽采鉆孔測定流量等管理工作。在總工程師李某某和通防副總工程師王某的安排授意下，安排防突工將K1值檢驗報告單上記錄的K1值改小。對事故發(fā)生負重要責(zé)任。鑒于在事故調(diào)查中積極配合調(diào)查組工作，有立功表現(xiàn)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷特種作業(yè)人員操作資格證，并處3.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(9)雷某，谷里煤礦防突技術(shù)員，負責(zé)防突方面圖紙繪制、措施及報告的編制等工作。在總工程師李某某的安排授意下，編制虛假區(qū)域防突措施鉆孔施工竣工圖、抽查達標評價報告、消突評價報告應(yīng)付檢查。對事故負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(10)廖某，谷里煤礦防突工，負責(zé)防突措施效果檢驗工作。在總工程師李某某的安排授意下，將超標的K1值修改為達標值，參與作假。對事故負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷特種作業(yè)人員操作資格證。
(11)胡某某，中共黨員，谷里煤礦防突工，負責(zé)防突措施效果檢驗工作。在防突隊長余某的安排授意下，將超標的K1值改為達標值，參與作假。對事故負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷特種作業(yè)人員操作資格證。
2.國騰公司駐谷里煤礦項目部(3人)：
(1)董某某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部負責(zé)人，負責(zé)項目部全面工作。未依法履行主要負責(zé)人職責(zé)，督促、檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位，督促消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患不到位;未制止和糾正違章指揮。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議處13.2萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(2)胡某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部安全副經(jīng)理，負責(zé)項目部培訓(xùn)、隱患排查治理等管理工作。對谷里煤礦礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促、檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位，組織排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處2.1萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某某，湖南國騰建設(shè)工程有限公司駐谷里煤礦項目部機電副經(jīng)理，負責(zé)項目部機電管理工作。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促、檢查施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處8.3萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
3.首盛國際工程咨詢集團有限公司駐谷里煤礦項目部(3人)：
(1)朱某某，首盛國際工程咨詢集團有限公司駐谷里煤礦項目部總監(jiān)理工程師代表。負責(zé)首盛國際工程咨詢集團有限公司駐谷里煤礦項目部日常管理工作，對駐礦監(jiān)理人員的履職情況監(jiān)督檢查不到位，安排未持相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格人員開展監(jiān)理工作;未發(fā)現(xiàn)煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規(guī)使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷剛執(zhí)業(yè)資格。
(2)張某某，首盛國際工程咨詢集團有限公司駐谷里煤礦項目部監(jiān)理員。未持監(jiān)理職業(yè)資格證開展監(jiān)理工作，未到987總回平巷正掘工作面開展監(jiān)理工作，未發(fā)現(xiàn)煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規(guī)使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。建議首盛國際工程咨詢集團有限公司駐谷里煤礦項目部予以開除(2023年1月份入職，未簽訂勞動合同)。
(3)張某，首盛建設(shè)集團有限公司駐谷里煤礦項目部監(jiān)理員。未認真履行工程監(jiān)理責(zé)任，未到987總回平巷正掘工作面開展監(jiān)理工作，未發(fā)現(xiàn)煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規(guī)使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患;監(jiān)理日志造假，在未下井的情況下根據(jù)煤礦調(diào)度微信群填寫了監(jiān)理日志。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議撤銷執(zhí)業(yè)資格。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司(2人)：
(1)胡某某，中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術(shù)服務(wù)站工作人員，參與黔西縣內(nèi)煤礦采掘工作面煤層瓦斯參數(shù)的抽檢測試工作。履職不到位，到谷里煤礦復(fù)核瓦斯參數(shù)，未認真履行復(fù)核責(zé)任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發(fā)現(xiàn)煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導(dǎo)致復(fù)核結(jié)果失真。建議中煤科工集團重慶研究院有限公司對胡宗霞行政降級(降兩級)，并扣除2023年績效薪酬3萬元。
(2)張某，中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術(shù)服務(wù)站項目經(jīng)理，主持中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術(shù)服務(wù)站項目工作，負責(zé)黔西縣內(nèi)煤礦采掘工作面煤層瓦斯參數(shù)的抽檢測試工作。履職不到位，到谷里煤礦復(fù)核瓦斯參數(shù)，未認真履行復(fù)核責(zé)任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發(fā)現(xiàn)煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導(dǎo)致復(fù)核結(jié)果失真。建議中煤科工集團重慶研究院有限公司對行政記大過，并扣除2023年績效薪酬1萬元。
以上有關(guān)單位人員中屬于中共黨員的，由有管理權(quán)限的黨組織或紀檢監(jiān)察機關(guān)依紀依規(guī)處理。
(三)對事故有關(guān)公職人員的處理建議(12人)
畢節(jié)市紀委市監(jiān)委已按要求對12名公職人員進行了處理。
(四)對事故責(zé)任單位處理建議。
1.黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司谷里煤礦。(1)谷里煤礦存在煤與瓦斯突出的重大生產(chǎn)安全隱患，該煤礦在現(xiàn)有技術(shù)條件下難以有效防治。依照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十五條[]的規(guī)定，建議由畢節(jié)市人民政府組織專家進行論證，并根據(jù)論證結(jié)論報請貴州省人民政府作出是否關(guān)閉該礦的決定。(2)谷里煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，兩個“四位一體”綜合防突措施落實不到位，防突、瓦斯治理相關(guān)參數(shù)弄虛作假;K1值超標的情況下違章指揮掘進作業(yè);揭煤期間違章指揮使用掘進機掘進。情節(jié)嚴重。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[]之規(guī)定，建議對黔西縣鑫昇煤業(yè)開發(fā)有限公司谷里煤礦處200萬元的罰款。
2.湖南國騰建設(shè)工程有限公司。湖南國騰建設(shè)工程有限公司對駐谷里煤礦項目部安全工作監(jiān)督檢查不到位，未督促項目部按要求設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，未有效制止谷里煤礦項目部工人冒險作業(yè)，未督促項目部消除揭煤期間未執(zhí)行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議對湖南國騰建設(shè)工程有限公司處200萬元的罰款。
3.首盛國際工程咨詢集團有限公司。對首盛國際工程咨詢集團有限公司谷里項目部履行監(jiān)理工作不到位問題，建議由畢節(jié)市人民政府責(zé)成建設(shè)行政主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)嚴肅查處。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司。中煤科工集團重慶研究院有限公司對復(fù)核人員管理不嚴不細，對復(fù)核人員履職情況監(jiān)督檢查不到位;復(fù)核人員張帥、胡宗霞到礦復(fù)核瓦斯參數(shù)，未認真履行復(fù)核主體責(zé)任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發(fā)現(xiàn)煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導(dǎo)致復(fù)核結(jié)論失真。建議由國家礦山安全監(jiān)察局貴州局聯(lián)合省能源局對中煤科工集團重慶研究院有限公司進行警示約談。
5.建議責(zé)成黔西市能源局向黔西市人民政府作出書面檢查并切實整改。
6.建議責(zé)成黔西市委、市人民政府向畢節(jié)市委、市人民政府作出書面檢查并切實整改。
7.建議責(zé)成畢節(jié)市能源局向畢節(jié)市人民政府作出書面檢查并切實整改。
七、防范和整改措施及建議
(一)煤礦要牢固樹立安全發(fā)展理念，依法管礦。煤礦要深刻認識和反思事故中暴露出的突出問題，加強安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的宣傳教育和貫徹落實，堅持“兩個至上”,強化安全生產(chǎn)底線思維，增強安全責(zé)任意識、法治意識，堅持依法辦礦、依法管礦，健全有效安全生產(chǎn)責(zé)任體系,杜絕安全生產(chǎn)管理過程參數(shù)造假、冒險蠻干等嚴重違法違規(guī)行為，切實抓好抓實安全生產(chǎn)工作。
(二)煤礦要嚴肅防突技術(shù)管理，確保措施落到實處。要認真學(xué)習(xí)瓦斯防治八招，真正樹立瓦斯“零超限”、煤層“零突出”、礦山“零死亡”目標。嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施，堅決做到“不采突出面、不掘突出頭”。要及時準確測定煤層瓦斯含量、瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性系數(shù)、煤層透氣性、瓦斯涌出初速度等瓦斯基本參數(shù)，認真考察預(yù)抽煤層瓦斯鉆孔的有效抽采半徑和抽采時間等參數(shù)，確保抽采有效?？茖W(xué)設(shè)計瓦斯抽采鉆孔，避免抽采盲區(qū)。井巷揭開突出煤層前，必須掌握煤層層位、賦存參數(shù)、地質(zhì)構(gòu)造等情況，揭煤及過煤門期間嚴格執(zhí)行遠距離放炮的規(guī)定。
(三)煤礦企業(yè)要強化安全管理，切實做到層層把關(guān)。一是要全面落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機制，切實開展現(xiàn)場隱患排查和安全風(fēng)險辨識評估，增強煤礦安全生產(chǎn)源頭治理能力。二是對煤礦編制的重大災(zāi)害治理方案、措施，上級公司要嚴格執(zhí)行把關(guān)程序，對沒有上級公司的獨立法人公司煤礦，要報具備相應(yīng)能力的其他煤礦上級公司進行審查把關(guān)。三是要嚴格落實安全主體責(zé)任，增強安全意識，持續(xù)深入開展“反三違”活動。
(四)國騰公司要加強對項目部的監(jiān)督管理。要督促項目部健全管理機構(gòu)，配齊配強管理人員、特種作業(yè)人員。要不斷增強項目部依法管理的意識，杜絕違章作業(yè)。項目部要扎實開展隱患排查治理，切實消除生產(chǎn)安全事故隱患。將瓦斯治理作為永恒主題，杜絕和制止瓦斯參數(shù)造假等惡劣行為。
(五)首盛公司要加強項目監(jiān)理工作。要按規(guī)定及合同要求配齊駐礦監(jiān)理人員，駐礦監(jiān)理人員專業(yè)要按專業(yè)配備，嚴禁安排未持相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格人員開展監(jiān)理工作。公司要定期對駐礦監(jiān)理人員的履職情況進行監(jiān)督檢查。要督促駐礦監(jiān)理人員認真填寫監(jiān)理日志，切實履行工程監(jiān)理責(zé)任，認真排查生產(chǎn)安全事故隱患并采取措施及時消除。
(六)重慶煤科院要認真負責(zé)，嚴格煤礦瓦斯參數(shù)測定工作。要嚴格按照《貴州省煤礦瓦斯防治綜合管理辦法》第七十一條規(guī)定開展煤層瓦斯參數(shù)測定工作，項目負責(zé)人及現(xiàn)場實施人員必須到現(xiàn)場，帶齊現(xiàn)場測定的裝備及計時器，按規(guī)定進行測點布置和現(xiàn)場取樣測試等工作，嚴禁為了節(jié)省時間讓煤礦提前設(shè)計、施工鉆孔，要直接參與取樣全過程，并對測定結(jié)果負責(zé)。
(七)監(jiān)管部門要強化瓦斯治理檢查力度，嚴厲打擊兩個“四位一體”綜合防突措施弄虛作假行為，推進煤礦企業(yè)治本攻堅。始終堅持把瓦斯治理作為高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井安全檢查的重點內(nèi)容，強化對煤礦兩個“四位一體”綜合防突措施檢查力度，嚴厲打擊假抽采、假數(shù)據(jù)、假達標、假消突等弄虛作假行為，通過嚴執(zhí)法倒逼煤礦守規(guī)矩，確保瓦斯抽采達標、防突措施有效、效果檢驗真實有效。要加大重大隱患查處力度，要求煤礦企業(yè)對照《煤礦重大事故隱患判定標準》進行進行自查自改，同時對照《煤礦重大事故隱患判定標準》進行檢查，發(fā)現(xiàn)煤礦企業(yè)存在重大隱患仍然組織生產(chǎn)的，嚴格按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》進行處理。
(八)地方黨委政府及煤礦安全監(jiān)管部門要進一步提高政治站位，統(tǒng)籌好發(fā)展與安全。畢節(jié)市能源局、黔西市委市政府及能源局要認真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，認真貫徹落實國家、省、畢節(jié)市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，更好統(tǒng)籌發(fā)展與安全，堅持穩(wěn)字當頭、穩(wěn)中求進，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，有力推動煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。黔西市委市政府要深刻汲取事故教訓(xùn)，進一步理順和完善煤礦安全監(jiān)管體制機制。嚴格執(zhí)行《中共畢節(jié)市委 畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)<畢節(jié)市深化煤礦領(lǐng)域安全生產(chǎn)改革發(fā)展的意見(試行)>的通知》(畢黨發(fā)〔2023〕2號)，有力推進煤礦領(lǐng)域安全生產(chǎn)改革發(fā)展，深化煤礦安全監(jiān)管體制改革，合理設(shè)置監(jiān)管機構(gòu)，理順工作思路，明晰工作職責(zé)，配齊配強監(jiān)管人員，強化煤礦監(jiān)管隊伍作風(fēng)、能力建設(shè)，充分激發(fā)監(jiān)管干部干事創(chuàng)業(yè)激情，有效提升監(jiān)管執(zhí)法效能。督促煤礦企業(yè)夯實安全基礎(chǔ)，持續(xù)提升辦礦管礦能力，從根本上消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
附件：畢節(jié)黔西谷里煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故示意圖
畢節(jié)黔西谷里煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組
2023年4月28日
附件：畢節(jié)黔西谷里煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故示意圖
