2021年12月30日15時(shí)40分左右，金川集團(tuán)股份有限公司二礦區(qū)維修工區(qū)作業(yè)人員在24行主井進(jìn)行扁尾繩更換檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金川集團(tuán)股份有限公司向金昌市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。接報(bào)后，市應(yīng)急管理局組織人員立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))，金昌市人民政府于12月31日成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組還邀請(qǐng)礦山設(shè)備方面專家參與事故調(diào)查，并形成技術(shù)報(bào)告。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等進(jìn)行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施。

　　一、事故單位及涉事檢修作業(yè)基本情況

　　(一)事故單位情況：金川集團(tuán)股份有限公司二礦區(qū)(以下簡稱二礦區(qū))，屬金川集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱金川集團(tuán)公司)二級(jí)單位，主要從事鎳銅礦開采，現(xiàn)有職工1859名，下設(shè)8個(gè)業(yè)務(wù)科室，15個(gè)工區(qū)。二礦區(qū)持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91620300MA73NCUP6E;持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)為(甘金)FM安許證字〔0008〕，有效期至2023年8月;主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，特種作業(yè)人員持有特種作業(yè)操作資格證。

　　(二)涉事檢修作業(yè)情況：2021年12月17日，二礦區(qū)裝備材料室提出12月份設(shè)備檢修計(jì)劃，將24行主井提升機(jī)2、3#扁尾繩更換列為重點(diǎn)檢修項(xiàng)目;12月20日，維修工區(qū)編制了扁尾繩更換檢修方案，成立了檢修領(lǐng)導(dǎo)小組，安排檢修時(shí)間為5天120小時(shí)，方案對(duì)扁尾繩更換前期準(zhǔn)備工作、所需材料、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、施工工藝、安全措施等情況做了說明，并經(jīng)裝備材料室審核制定;12月22日，二礦區(qū)召開安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，對(duì)扁尾繩檢修進(jìn)行了重點(diǎn)安排;12月24日，維修工區(qū)組織安全會(huì)對(duì)扁尾繩更換檢修方案及安全措施進(jìn)行了交底學(xué)習(xí);12月25日，2#扁尾繩更換檢修開始，于29日結(jié)束;12月30日，3#扁尾繩更換開始，在更換至40米左右時(shí)，因扁尾繩連接扣滑脫造成事故，檢修作業(yè)暫停。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2021年12月30日上午7時(shí)30分左右，二礦區(qū)維修工區(qū)進(jìn)行當(dāng)天檢修作業(yè)排班，工區(qū)副主任肖福安對(duì)當(dāng)班工作進(jìn)行安排并進(jìn)行了安全技術(shù)交底，工區(qū)主任謝紅兵對(duì)檢修作業(yè)強(qiáng)調(diào)了注意事項(xiàng)，安全方面也做了交代，當(dāng)天的主要檢修任務(wù)是更換810水平到697水平的3#扁尾繩。

　　9時(shí)左右，班長王學(xué)山到井口確認(rèn)上一班作業(yè)人員的作業(yè)情況后，安排當(dāng)班作業(yè)，進(jìn)行換繩準(zhǔn)備工作。

　　14時(shí)30分左右，王學(xué)山幫高偉、張星文掛導(dǎo)向滑輪，之后到井口查看導(dǎo)向滑輪位置和扁尾繩狀況，并安排起重工楊建勛、焊工劉福彪連接3噸穩(wěn)車?yán)K和舊扁尾繩繩頭。楊建勛當(dāng)時(shí)正在和高偉一起連接10噸穩(wěn)車?yán)K與扁尾繩，就交代讓劉福彪連接3噸穩(wěn)車?yán)K和舊扁尾繩，并交代了連接方式和位置(在距扁尾繩繩頭3-4米處打一道扣，然后打兩道倒扒)。劉福彪在距扁尾繩繩頭3米左右處綁了一道扣，沒有打倒扒。

　　15時(shí)左右，王學(xué)山安排電工李景雨操作3噸穩(wěn)車，配合10噸穩(wěn)車開始收扁尾繩，起重工高偉指揮信號(hào)工劉延豐上下箕斗，開始進(jìn)行扁尾繩更換。

　　15時(shí)40分左右，舊扁尾繩回收約40米左右后，3噸穩(wěn)車?yán)K與扁尾繩連接扣滑脫，扁尾繩快速向井口溜滑，10噸穩(wěn)車保險(xiǎn)繩受扁尾繩回落壓力被拉斷，扁尾繩溜滑過程中將正在右側(cè)巷道邊上操作的信號(hào)工劉延豐打傷。

　　(二)救援過程

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將傷者劉延豐固定在木板上，抬至井口坐罐籠送往地表，當(dāng)時(shí)傷者頭部受傷流血，安全帽被打落，安全管理室安全員柴宗輝立即向調(diào)度室打電話匯報(bào)情況。傷者被送到地表約5分鐘后，救護(hù)車趕到，將傷者送往金昌市中心醫(yī)院搶救。

　　17時(shí)20分左右，劉延豐經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡(劉延豐，男，漢族，51歲，金川集團(tuán)公司二礦區(qū)主井提升工區(qū)職工)，直接經(jīng)濟(jì)損失95萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　現(xiàn)場作業(yè)人員未按指令進(jìn)行穩(wěn)車與扁尾繩繩扣連接作業(yè)，交由技術(shù)不熟練的他人進(jìn)行繩扣連接，繩扣在連接時(shí)未按操作規(guī)范形成有效倒扒結(jié)，牢靠程度不夠，致使繩扣因持續(xù)受力后從扁尾繩滑脫，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。二礦區(qū)維修工區(qū)對(duì)換繩作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，沒有辨識(shí)出更換扁尾繩過程中存在的繩扣滑脫墜井傷人風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)作業(yè)人員處于扁尾繩受力范圍內(nèi)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，人員站位不當(dāng)，是造成事故的主要原因。

　　2.現(xiàn)場安全管理不到位。二礦區(qū)維修工區(qū)對(duì)換繩作業(yè)現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督檢查不力，作業(yè)過程中存在交叉混崗作業(yè)情況，未對(duì)繩頭連接處等關(guān)鍵部位進(jìn)行安全確認(rèn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)繩扣連接不規(guī)范和鎖固保險(xiǎn)繩失效的情況，是造成事故的重要原因。

　　3.作業(yè)方案存在漏洞。二礦區(qū)對(duì)鋼絲繩檢修更換方案研究審核不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)作業(yè)過程中人員站位、現(xiàn)場布置等動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)繩頭連接、保險(xiǎn)鎖固等關(guān)鍵部位的操作步驟和技術(shù)規(guī)范未做出詳細(xì)說明，是造成事故的又一重要原因。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，金川集團(tuán)公司二礦區(qū)“12.30”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　(一)對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.劉福彪，二礦區(qū)維修工區(qū)焊工，未按操作要求正確連接穩(wěn)車?yán)K與扁尾繩繩扣，連接后未要求相關(guān)人員進(jìn)行安全確認(rèn)，致使繩扣連接不牢滑脫，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予劉福彪行政記過處分。

　　2.楊建勛，二礦區(qū)維修工區(qū)起重工，未按照指令作業(yè)，將原本由自己操作的繩扣連接作業(yè)交代給技術(shù)不熟練的他人，連接后也未進(jìn)行安全確認(rèn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予楊建勛行政記過處分。

　　3.王學(xué)山，二礦區(qū)維修工區(qū)當(dāng)班班長，對(duì)繩扣連接安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，安全技術(shù)交底不全面，未對(duì)繩扣連接情況進(jìn)行檢查確認(rèn)，未及時(shí)糾正制止交叉混崗作業(yè)行為，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予王學(xué)山行政記過處分。

　　4.李慶山，二礦區(qū)維修工區(qū)安全員，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)繩扣連接的安全檢查確認(rèn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)繩扣脫落風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予李慶山行政警告處分。

　　5.李鶴松，二礦區(qū)維修工區(qū)技術(shù)員，對(duì)現(xiàn)場繩扣連接情況未進(jìn)行確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)車保險(xiǎn)繩失效的情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予李鶴松行政警告處分。

　　6.肖福安，二礦區(qū)維修工區(qū)副主任，分管安全、檢修工作，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，在制定檢修方案時(shí)未對(duì)關(guān)鍵部位操作規(guī)范做出具體規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予肖福安行政記過處分。

　　7.謝紅兵，二礦區(qū)維修工區(qū)主任，全面負(fù)責(zé)維修工區(qū)工作，總體負(fù)責(zé)扁尾繩更換檢修作業(yè)，未認(rèn)真履行工區(qū)安全管理職責(zé)，對(duì)檢修方案審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)扁尾繩更換檢修過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予謝紅兵行政降職處分。

　　8.柴宗輝，安全管理室安全員，履行現(xiàn)場安全監(jiān)督巡查職責(zé)不力，未及時(shí)辨識(shí)出現(xiàn)場作業(yè)人員站位不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)關(guān)鍵部位安全確認(rèn)不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予柴宗輝行政警告處分。

　　9.孫越，二礦區(qū)副礦長，分管項(xiàng)修理工作，行政負(fù)責(zé)維修工區(qū)，對(duì)檢修方案審核不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)鋼絲繩檢修過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金川集團(tuán)公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定給予孫越行政警告處分。

　　10.鄒龍，二礦區(qū)礦長，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、安全管理不嚴(yán)格等問題疏于管理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定給予鄒龍2020年度年收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

　　金川集團(tuán)公司二礦區(qū)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，對(duì)檢修方案研究審批不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對(duì)二礦區(qū)給予行政處罰，并建議二礦區(qū)向金川集團(tuán)公司作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。二礦區(qū)要認(rèn)真汲取“1.1”“12.30”事故教訓(xùn)，從事故中認(rèn)真分析問題、復(fù)盤總結(jié)，深入剖析制度短板、管理漏洞、技術(shù)缺陷，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，科學(xué)合理安排生產(chǎn)運(yùn)行和維修保障工作，從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)全流程、各環(huán)節(jié)、各崗位的安全管理，層層推動(dòng)安全責(zé)任落實(shí)，深入組織開展安全警示教育，不斷增強(qiáng)員工“我為人人，人人為我”的安全責(zé)任意識(shí)和大局意識(shí)，從思想上筑牢安全防線，有效防范事故發(fā)生。

　　(二)見微知著，切實(shí)強(qiáng)化安全管理。二礦區(qū)要牢固樹立“隱患即事故”的理念，強(qiáng)化問題導(dǎo)向，從細(xì)處著眼、小處著手，將安全管理落實(shí)在每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)流程，對(duì)檢維修等危險(xiǎn)性較大作業(yè)的作業(yè)環(huán)境、作業(yè)區(qū)域、作業(yè)環(huán)節(jié)深入開展風(fēng)險(xiǎn)研判辨識(shí)，從人員、環(huán)境、設(shè)備、操作、技術(shù)等方面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)排查整治，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵設(shè)備、關(guān)鍵部位的安全確認(rèn)、監(jiān)護(hù)，要有效糾治人員交叉混崗作業(yè)行為，嚴(yán)格實(shí)行“人崗相配、各負(fù)其責(zé)”，督促作業(yè)人員服從現(xiàn)場指揮，全方位強(qiáng)管理、除隱患、防事故。

　　(三)精準(zhǔn)施策，著力提升安全水平。二礦區(qū)要從源頭上加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和事故預(yù)防，結(jié)合作業(yè)環(huán)境、工藝流程、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等實(shí)際情況，制定工藝流程成熟、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)到位、安全措施得當(dāng)?shù)母黝悪z維修方案，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位的技術(shù)操作規(guī)范要細(xì)化實(shí)化，對(duì)實(shí)施過程中的設(shè)備布置、人員站位、技術(shù)操作等動(dòng)態(tài)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)。要強(qiáng)化職工安全與技能的培訓(xùn)教育，在檢修前開展系統(tǒng)的培訓(xùn)，督促檢修作業(yè)人員、監(jiān)管人員熟悉檢修工藝、了解安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)的操作、檢查和安全確認(rèn)，做到安全措施到位、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)到位、現(xiàn)場管理到位。 金川集團(tuán)股份有限公司二礦區(qū)

　　“12.30”事故調(diào)查組