寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦“2·17”一般地面機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦“2·17”一般地面機(jī)電事故調(diào)查報(bào)告
寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦“2·17”事故調(diào)查組
2025年3月25日
2025年2月17日9時(shí)55分許，寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦(以下簡(jiǎn)稱紅二煤礦)副立井絞車房變壓器室發(fā)生一起地面機(jī)電事故，造成1人遇難，事故直接經(jīng)濟(jì)損失241.26萬元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，成立了由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局牽頭，興慶區(qū)應(yīng)急管理局、銀川市公安局蘇銀公安分局、興慶區(qū)總工會(huì)參加的寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司紅二煤礦“2·17”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并聘請(qǐng)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議及防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，紅二煤礦“2·17”事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般地面機(jī)電生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
1.寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司。公司成立于2018年8月，國(guó)有控股企業(yè);主要負(fù)責(zé)紅墩子礦區(qū)紅一煤礦(生產(chǎn)礦井)、紅二煤礦及配套選煤一廠等煤炭項(xiàng)目前期、投資建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等工作。
2.紅二煤礦。礦井為建設(shè)礦井，處于聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)階段，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力240萬噸/年，采用立井開拓方式，采用走向長(zhǎng)壁采煤法，綜合機(jī)械化采煤工藝。布置有主立井、副立井、回風(fēng)立井3條立井井筒。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，屬于低瓦斯礦井，水文地質(zhì)條件中等。工業(yè)場(chǎng)地設(shè)35/10kV變電站1座，2回35kV電源?！恫傻V許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》齊全有效，尚未取得安全生產(chǎn)許可證。
3.副立井變壓器室及供電系統(tǒng)。地面副立井供電系統(tǒng)由中煤科工集團(tuán)武漢設(shè)計(jì)研究院有限公司設(shè)計(jì)，設(shè)備供應(yīng)商為上海華菱電站成套設(shè)備股份有限公司，主要供電設(shè)備由高壓開關(guān)柜、定子整流變壓器、勵(lì)磁整流變壓器、輔助電力變壓器、低壓柜等組成。副立井絞車房變壓器室內(nèi)安裝6臺(tái)變壓器，事故發(fā)生時(shí)1#干式輔助變壓器、2#定子變壓器、2#勵(lì)磁變壓器、2#干式輔助變壓器4臺(tái)變壓器處于運(yùn)行狀態(tài)，1#定子變壓器、1#勵(lì)磁變壓器2臺(tái)變壓器處于停電檢修狀態(tài)。定子變壓器高壓側(cè)電壓10KV，低壓側(cè)電壓3160V;勵(lì)磁變壓器高壓側(cè)電壓10KV，低壓側(cè)電壓380V;輔助變壓器高壓側(cè)電壓10KV，低壓側(cè)電壓400V。6臺(tái)變壓器的高壓開關(guān)柜安裝在副立井絞車房高壓室內(nèi)，通過高壓開關(guān)柜斷路器控制變壓器運(yùn)行狀態(tài)。
低壓柜兩回路電源引自變壓器室1號(hào)和2號(hào)輔助變壓器，運(yùn)行方式為：分列運(yùn)行，1號(hào)輔助變壓器帶I段母線，2號(hào)輔助變壓器帶II段母線，母聯(lián)隔離開關(guān)為“分”狀態(tài)。
1號(hào)輔助變壓器所帶負(fù)荷為：1#繼電柜(1#進(jìn)線)、2#繼電柜(1#進(jìn)線)、1#水冷機(jī)組、應(yīng)急提升控制柜、1#風(fēng)機(jī)變頻柜、起重機(jī)電源、直流屏1#電源、動(dòng)力配電箱和照明配電箱。
2號(hào)輔助變壓器所帶負(fù)荷為：1#繼電柜(2#進(jìn)線)、2#繼電柜(2#進(jìn)線)、2#水冷機(jī)組、2#風(fēng)機(jī)變頻柜、直流屏2#電源。
(1)安全管理機(jī)構(gòu)。公司下設(shè)安全環(huán)保部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心(與紅一煤礦調(diào)度指揮中心合署辦公)，安全管理人員共15名。紅一煤礦、紅二煤礦2家原煤生產(chǎn)建設(shè)單位設(shè)有安全監(jiān)察站、機(jī)電管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心、地測(cè)防治水部等管理機(jī)構(gòu)，配備149名安全管理人員。公司配有分管安全工作的副總經(jīng)理，所屬煤礦配有分管安全工作的安全副礦長(zhǎng)。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月17日，組織對(duì)紅二煤礦開展各類安全隱患排查治理2次，其中副立井絞車房變壓器室查出6條隱患和問題。
2.紅二煤礦安全管理情況
(1)安全管理機(jī)構(gòu)。礦井設(shè)置4個(gè)職能科室，分別為機(jī)電管理部(含數(shù)字化中心)、生產(chǎn)技術(shù)部(地測(cè)防治水部)、調(diào)度指揮中心、安全監(jiān)察站;6個(gè)基層區(qū)隊(duì)，分別為綜采區(qū)、綜掘一區(qū)、綜掘二區(qū)、機(jī)電區(qū)、運(yùn)輸區(qū)、通風(fēng)區(qū);五職礦長(zhǎng)配置齊全，安全管理人員68人，特種作業(yè)人員493人。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月17日，組織開展各類安全隱患排查治理7次，副立井絞車房變壓器室查出27條隱患和問題。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
2月17日7時(shí)許，機(jī)電區(qū)技術(shù)員劉某某主持召開早班班前會(huì)，對(duì)立井電修班(出勤7人)當(dāng)班工作作出安排：1.主立井、副立井提升系統(tǒng)設(shè)備巡檢，保護(hù)試驗(yàn)，副立井底負(fù)層空間清理;2.副立井操車系統(tǒng)巡查檢修，保護(hù)試驗(yàn);3.主通風(fēng)機(jī)房、制氮機(jī)房等機(jī)房設(shè)備的巡檢檢修清理衛(wèi)生，主通風(fēng)機(jī)房除冰、制氮機(jī)排污放水;4.地面各變電所、箱式變電站等設(shè)備的巡查檢修;5.副立井1號(hào)變壓器檢修除塵;6.副立井底輔助接地極重新安裝。班前會(huì)上劉某某對(duì)安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。其中尚某某、楊某某負(fù)責(zé)副立井1號(hào)變壓器檢修除塵等工作。
班前會(huì)結(jié)束后，尚某某專門到副立井絞車房高壓室，確認(rèn)1#定子變壓器及1#勵(lì)磁變壓器開關(guān)柜處于冷備狀態(tài)，便將接地刀閘合閘后返回主立井。8時(shí)20分許，尚某某、楊某某兩人先到BOT-35KV變電所巡檢并清掃衛(wèi)生;9時(shí)30分許，兩人到達(dá)副立井變壓器室準(zhǔn)備清掃、檢修1#定子變壓器、1#勵(lì)磁變壓器;尚某某打開1#定子變壓器兩側(cè)柜門并使用驗(yàn)電器進(jìn)行驗(yàn)電，確認(rèn)無電后進(jìn)行放電，對(duì)1#定子變壓器高壓側(cè)掛設(shè)接地線。又安排楊某某去取登高伸縮梯，楊某某將伸縮梯取回并搭在1#定子變壓器上，尚某某開始使用鼓風(fēng)機(jī)清理1#定子變壓器低壓側(cè)灰塵，讓楊某某擦拭消防器材架上的灰塵。9時(shí)50分許，尚某某清理完低壓側(cè)灰塵轉(zhuǎn)到高壓側(cè)清理灰塵;9時(shí)55分許，尚某某聞到焦味，發(fā)現(xiàn)楊某某倒在1#干式輔助變壓器的北側(cè)。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
圖1副立井絞車房變壓器室平面圖
圖2事故現(xiàn)場(chǎng)
事故地點(diǎn)位于副立井絞車房變壓器室內(nèi)帶電運(yùn)行的1#干式輔助變壓器。事故現(xiàn)場(chǎng)1#定子變壓器、1#勵(lì)磁變壓器處于斷電狀態(tài)，1#干式輔助變壓器處于帶電運(yùn)行狀態(tài)。
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人遇難，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失241.26萬元。
二、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故信息接報(bào)和響應(yīng)情況
2月17日9時(shí)56分，尚某某將楊某某觸電情況向礦井調(diào)度指揮中心進(jìn)行匯報(bào);隨即拔打了“120”急救電話;9時(shí)59分，調(diào)度指揮中心向生產(chǎn)副礦長(zhǎng)任某某報(bào)告了事故情況，并啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng);10時(shí)02分，調(diào)度指揮中心向礦長(zhǎng)劉某某報(bào)告了事故情況;10時(shí)10分，調(diào)度指揮中心向?qū)幭募t墩子煤業(yè)有限公司調(diào)度指揮中心報(bào)告了事故情況;10時(shí)12分，安全副礦長(zhǎng)張某某向興慶區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況;10時(shí)26分，調(diào)度指揮中心向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局報(bào)告了事故情況。
接到事故報(bào)告后，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局寧夏局、自治區(qū)應(yīng)急管理廳，興慶區(qū)人民政府等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)處置工作。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，尚某某立即去查看楊某某，發(fā)現(xiàn)無意識(shí)，便進(jìn)行心肺復(fù)蘇并不斷拍打呼叫;10時(shí)02分，機(jī)電區(qū)管理人員張某某、周某某趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，張某某也進(jìn)行了心肺復(fù)蘇;10時(shí)07分，紅墩子煤業(yè)救護(hù)中隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)隊(duì)員接替張某某繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并用擔(dān)架將楊某某轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)中隊(duì)急救車并前往銀川市第一人民醫(yī)院。
10時(shí)36分，救護(hù)中隊(duì)急救車與銀川市第一人民醫(yī)院救護(hù)車在途中相遇，隨即將楊某某轉(zhuǎn)至醫(yī)院救護(hù)車上。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
10時(shí)41分，楊某某到達(dá)銀川市第一人民醫(yī)院;11時(shí)58分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。事故發(fā)生后，寧夏紅墩子煤業(yè)有限公司與遇難人員家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，善后事宜已處理完畢。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是：楊某某擅自擦拭1#干式輔助變壓器，右手扶在打開狀態(tài)緊貼變壓器柜體外殼的柜門上，左手與C相接線柱弧光放電，形成單相接地回路，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，對(duì)設(shè)備操作、觸電風(fēng)險(xiǎn)缺乏基本認(rèn)知，打開高壓側(cè)柜門時(shí)，未執(zhí)行驗(yàn)電、放電、掛地線流程，現(xiàn)場(chǎng)操作高壓電器設(shè)備時(shí)未穿戴絕緣用具，違章作業(yè)。
2.隱患排查流于形式。對(duì)安全管理制度和操作規(guī)程的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況檢查不力，忽視了副立井地面變壓器室執(zhí)行停送電管理制度、變壓器柜門上鎖管理的日常排查。
3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。未按規(guī)定開具工作票、作業(yè)票
和命令票;對(duì)觸及停電設(shè)備附近的高壓帶電體未設(shè)置警戒線，未懸掛“止步，高壓危險(xiǎn)”標(biāo)志牌。
4.安全主體責(zé)任落實(shí)不全面。各級(jí)安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)管理、安全檢查不力，對(duì)潛在安全風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)預(yù)判和有效管控。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生單位紅二煤礦提出了給予行政罰款的處理建議。對(duì)礦井主要負(fù)責(zé)人等7名有關(guān)責(zé)任人員分別提出了給予行政處罰的處理建議。
五、事故整改和防范措施
(一)強(qiáng)化安全主體責(zé)任落實(shí)。健全完善“人人有責(zé)、層層負(fù)責(zé)、權(quán)責(zé)清晰、各負(fù)其責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，規(guī)范和壓實(shí)管理人、技術(shù)人、從業(yè)人責(zé)任，形成自我約束、自我完善、持續(xù)改進(jìn)的安全管理模式。緊盯機(jī)電設(shè)備設(shè)施檢修期間的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員操作行為、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、措施執(zhí)行等實(shí)行全過程監(jiān)控、檢查和指導(dǎo)，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程和安全技術(shù)措施。
(二)強(qiáng)化安全培訓(xùn)的有效性。加大對(duì)“一規(guī)程五細(xì)則”、操作規(guī)程及安全措施的考核力度，讓全員對(duì)規(guī)程措施心中有畏、行有所止，堅(jiān)決杜絕隨意理解、變通打折。深化事故警示教育，扎實(shí)開展事故案例警示教育和安全“大反思、大討論”活動(dòng)，切實(shí)提升從業(yè)人員安全意識(shí)，增強(qiáng)識(shí)別、防控、化解各類風(fēng)險(xiǎn)能力，提高安全技能水平。組織開展崗位練兵和安全意識(shí)提升教育培訓(xùn)，加強(qiáng)規(guī)程措施實(shí)操培訓(xùn)，作業(yè)人員必須熟練掌握作業(yè)流程、操作規(guī)范、安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施等內(nèi)容，做到上標(biāo)準(zhǔn)崗位，干標(biāo)準(zhǔn)活。
(三)強(qiáng)化機(jī)電技術(shù)管理。狠抓安全管理制度和規(guī)程措施的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，加強(qiáng)變電所(室)安全管理，優(yōu)化停送電檢修流程，堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)規(guī)程措施與現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行“兩張皮”現(xiàn)象。要全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，重點(diǎn)對(duì)電氣設(shè)備的防護(hù)、隔離、上鎖，懸掛警示牌進(jìn)行排查，防止誤操作造成人員傷害。積極推動(dòng)安全管理從“人防”向“技防+制度防”轉(zhuǎn)變，關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)必須配備視頻監(jiān)控系統(tǒng)，未開啟視頻監(jiān)控或監(jiān)控失效時(shí)，不得進(jìn)行作業(yè)。
